Begreppet diagnos/tillstånd ändras till tillstånd

Bakgrund: Diagnos/tillstånd i myndighetens föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd tydliggör under vilka förutsättningar som ersättning kan lämnas för tandvårdsåtgärder för att vara ersättningsberättigande.

Begreppet är dock tvetydigt och många tandläkare använder i dagsläget denna grupperingskod dels för att erhålla tandvårdsstöd, dels som dokumentation för ställda diagnoser. Detta medför att ingen egentlig diagnos över vilket sjukdomstillstånd som patienten lider av journalförs, utan endast en kod och/eller kodtext för ersättning av statligt tandvårdsstöd. Detta förfarande medför att tandvårdsjournalen inte uppfyller de krav som ställs på journalföring i patientdatalagen. Det finns skäl att tro att uttrycket diagnos/tillstånd har lett tankarna till att det är ett tillräckligt uttryck för begreppet diagnos eftersom de är snarlika och att det är första ledet "diagnos" som dominerar begreppet.

Det finns också anledningar till patientbesök i en tandvårdsklinik vilka inte kan kategoriseras som en diagnos. Till exempel de som går på en regelbunden undersökning utan att ha några behandlingsbehov. Det kan då vara mer naturligt för behandlaren att ange ett tillstånd för "Basundersökning" utan att blanda in begreppet diagnos.

Förändring: Begreppet_ diagnos/tillstånd byts till tillstånd_. Genom att byta begreppet diagnos/tillstånd till tillstånd blir det tydligare att det inte är odontologiska diagnoser som återfinns i TLV:s föreskrifter om det statliga tandvårdsstödet. Förändringen ska medverka till att särskilja processen "att ställa en diagnos" från momentet "att rapportera åtgärder och begära tandvårdsersättning" i IT-systemet.

Termen tillstånd överensstämmer dessutom med den term som används i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård samt den term som används i nationella modellen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Åtgärd 202 och 203 upphör och ersätts av 205 och 206

Bakgrund: Professionell tandrengöring och fluorbehandling saknar effekt vid risk för parodontit eller periimplantit enligt nationella riktlinjer. Däremot har behandlingen god effekt vid tillståndet risk för karies. Tandvårdsstöd ska endast lämnas till förebyggande åtgärder som är kostnadseffektiva. Åtgärd 202 och 203 tas därför bort ur tillstånd för förhöjd risk för parodontit och periimplantit. Vidare tas åtgärd 203 bort ur tillstånd för gingivit, mukosit och parodontit. I tillstånd 2041 och 2051 endast informationsåtgärd kommer att vara ersättningsberättigande.

Förändring: Åtgärd 202 upphör att gälla och ersätts av en ny åtgärd 205 Fluorbehandling inklusive professionell tandrengöring i kombination med undersökningsåtgärd.

Åtgärd 205 blir endast ersättningsberättigande vid tillstånd för risk för karies och tandslitage.

Åtgärd 202 tas bort ur tillstånd: * 2041 Förhöjd risk för parodontit, och * 2051 Förhöjd risk för periimplantit.

Åtgärd 202 byts ut mot åtgärd 205 i tillstånd: * 2021 Förhöjd risk för karies * 2071 Förhöjd risk för erosion, abrasion eller attrition * 3021 Initialkaries * 4071 Tandslitage på grund av erosion, abrasion eller attrition. * 4072 Omfattande tandslitage på grund av abrasion eller attrition in i dentinet * 4073 Omfattande tandslitage på grund av erosion in i dentinet.

Åtgärd 203 upphör att gälla och ersätts av en ny åtgärd 206, Fluorbehandling inklusive professionell tandrengöring. Den nya åtgärden får ett förändrat innehåll och därmed förkortad behandlingstid.

Åtgärd 206 blir endast ersättningsberättigande vid tillstånd för risk för karies.

Åtgärd 203 tas bort ur tillstånd: * 2041 Förhöjd risk för parodontit * 2051 Förhöjd risk för periimplantit * 3041 Gingivit * 3042 Mukosit vid implantat * 3043 Parodontit

Åtgärd 203 byts ut mot åtgärd 206 i tillstånd: * 2021 Förhöjd risk för karies * 2071 Förhöjd risk för erosion, abrasion eller attrition * 3021 Initialkaries * 4071 Tandslitage på grund av erosion, abrasion eller attrition * 4072 Omfattande tandslitage på grund av abrasion eller attrition in i dentinet * 4073 Omfattande tandslitage på grund av erosion in i dentinet

Åtgärd 204 tas bort ur tillstånd: * 2041 Förhöjd risk för parodontit, och * 2051 Förhöjd risk för periimplantit

Utbytesåtgärder för tandposition 5 vid tillstånd 5011 och 5034 tas bort

Bakgrund: En tandstödd extensionsbro med ett hängande led i position 5 och brostöd på två tänder framför tandlösheten är den ersättningsberättigande behandlingen vid friändstandlöshet när tand i position 5, 6 och 7 saknas. Enligt de nationella riktlinjerna får en tandstödd extensionsbro lägre rekommendation än implantat vid friändstandlöshet eftersom bron har sämre långsiktig prognos. Idag får patienter som istället väljer implantat när tand i position 5, 6 och 7 saknas tandvårds-ersättning motsvarande referenspriset för den tandstödda bron (utbyte). Mellanskillnaden till implantat får patienten betala själv.

Friändstandlöshet innebär att de bakre tänderna i en tandrad saknas. Vid friändstandlöshet är en tandstödd extensionsbro eller implantat de två behandlingsmöjligheter som finns om en patient ska kunna erhålla en fastsittande konstruktion för tandlösheten.

Vid tandluckor när det finns stödtänder för tandstödd bro på båda sidor om en tandlucka får behandling med tandstödd bro respektive med implantat samma rekommendation.

Ersättningsreglerna i tandvårdsstödet bör harmonieras med rekommendationerna i de nationella riktlinjerna så att implantat är ersättningsberättigande vid friändstandlöshet i tillstånd 5011.

Samma ändring bör göras i tillstånd 5034 Tretandslucka, när tand i position 5, 6 och 7 saknas.

Förändring: Utbytesåtgärderna för implantat tas bort i tillstånd 5011 och 5034. Åtgärder för ersättningsberättigande implantat i tandposition 5 tillförs tillstånd 5011, sådana åtgärder finns redan inom tillstånd 5034 för andra tretandsluckor.

Följdändringar: textjusteringar sker i regel E.4 och E.6, i rubrikerna för tillstånd 5448 och 5449 samt i rubrikerna för utbytesåtgärd 925-929.

Samtidigt görs en språklig ändring av rubriktexten för utbytesåtgärd 925-934. Ordet och byts mot _eller. _

För beskrivning av övriga justeringar i tillstånd 5448-5449 samt i regel E.6 se under avsnittet Övriga ändringar i ersättningsregler och åtgärdslista.

Distalisering av tand med hjälp av tandreglering vid friändstandlöshet blir ersättningsberättigande inom tillstånd 5914

Bakgrund: Friändstandlöshet innebär att de bakre tänderna i en tandrad saknas. Vid friändstandlöshet är en tandstödd extensionsbro eller implantat de två behandlingsmöjligheter som finns om en patient ska kunna erhålla en fastsittande konstruktion för tandlösheten. Enligt de nationella riktlinjerna för vuxentandvård får tandstödd extensionsbro lägre rekommenda­tion än broar som är stödda på tänder på båda sidor om en tandlucka.

Om den sista tanden framför friändstandlösheten kan flyttas distalt, dvs. bakåt, med hjälp av tandreglering (ortodontisk distalisering) så kan tandlösheten behandlas med en tandstödd bro med stöd på båda sidor om tandluckan.

Förändring: Distalisering av tand med hjälp av tandreglering vid friändstandlöshet blir ersättningsberättigande inom tillstånd 5914. Kombinationsbehandling av utrymmesbrist i samband med ersättningsberättigande protetik begränsas inte till enbart vertikal utrymmesbrist. Behandling av tvångsföring ändras på motsvarande sätt som inom tillstånd 5072.

Rubriken för åtgärd 311 ändras för att inkludera samtliga munhälsorelaterade sjukdomar

Bakgrund: Rubrikens formulering kan utesluta vissa tillfällen där åtgärden är avsedd att användas. Rubrik och restriktioner behöver ändras för att anpassas till nationella riktlinjer.

Förändring: Rubriken ändras till _Information eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem. _Det innebär att åtgärden är ersättningsberättigande för antingen information eller instruktion, alternativt både för information och för instruktion samtidigt. Rubriken ändras också till att mer generellt gälla information eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar. Restriktionerna avseende antal gånger åtgärden får användas per ersättningsperiod tas bort. Restriktionerna justeras också på grund av införandet av den nya åtgärden 312.

Ny åtgärd 312 för uppföljande information eller instruktion

Bakgrund: För vuxna med en oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk, där bristande munhygien är en riskfaktor, ger rådgivande samtal med särskild uppföljning en positiv effekt på munhygienbeteendet enligt nationella riktlinjer. Tillståndet innebär att en person har behov av uppföljande insatser för att bevara sin orala hälsa, förebygga sjukdomar och/eller förhindra en fortsatt sjukdomsutveckling.

Förändring: En ny åtgärd med nummer 312 tillförs tillstånd 3021, 3041, 3042, 3043, 3044, 3046, 3161, 4001, 4002, 4011, 4012, 4071, 4072 och 4073.

Ny åtgärd 322 för stegvis exkavering

Bakgrund: Åtgärd för stegvis exkavering saknas i tandvårdsstödet. Den bedöms vara kostnadseffektiv jämfört med en omedelbar och fullständig exkavering enligt nationella riktlinjer. Djupa kariesskador ökar risken för att det vid lagning av en tand uppkommer en pulpaskada. Detta leder i de flesta fall till att tanden måste rotbehandlas. Stegvis exkavering ger en minskad risk för pulpaskada och därmed minskad risk för en mer omfattande behandling. Stegvis exkavering innebär att all karies i de yttre delarna av kariesangreppet avlägsnas och att den karies som sitter närmast pulpan temporärt lämnas kvar. Kaviteten i tanden förses därefter med en långtidstemporär fyllning som medför att det blir bakteriefritt. Kariesangreppet avstannar, en hårdare vägg bildas mot pulpan och efter ett antal månader avlägsnas den långtidstemporära fyllningen och kvarstående karies. Tanden lagas därefter på vanligt sätt.

Förändring: En ny åtgärd med nummer 322 tillförs tillstånd 4001, 4002, 4011 och 4012.

Åtgärd 441 ersättningsberättigande för benplastik

Bakgrund: Det finns tillfällen när sjukdomsbehandling inom tandvården innebär att en benplastik bör utföras. Benplastik innebär att nivån på käkbenet runt tanden justeras. Detta kan vara nödvändigt vid exemplevis tunnelering eller när en klammer ska kunna placeras på tanden vid rotbehandling.

Det har rått tveksamhet om åtgärd 441 kan tillämpas för benplastik.

Förändring: Ordet benplastik tillförs i åtgärdstexten 441.

I rubriken för åtgärd 541 ändras termen rotspetsoperation till apikalkirurgisk behandling

Bakgrund: Terminologin för rotspetsoperation/apikalkirurgisk behandling skiljer sig mellan föreskriften och nationella riktlinjer.

Apikalkirurgisk behandling som utförs utan en retrograd fyllning har låg effekt och därmed liten möjlighet att positivt påverka den orala hälsan enligt nationella riktlinjer. Retrograd fyllning innebär att rotkanalen försluts med en fyllning vid tandens rotspets.

Förändring: Rubriken för åtgärd 541 ändras så att ordet rotspetsoperation ändras till apikalkirurgisk behandling _för att terminologin ska överensstämma med terminologin i nationella riktlinjer. Åtgärdstexten justeras och orden "vid behov" stryks eftersom det i nationella riktlinjer anges att apikalkirurgisk behandling utan retrograd fyllning har låg effekt. Retrograd fyllning ingår alltid som en del i den apikalkirurgiska behandlingen. Ordet rotspetsoperation_ ändras till apikalkirurgisk behandling i åtgärdstexten för åtgärd 404 och 405.

Åtgärd 604 avser laboratorieframställd mjukplastskena

Bakgrund: Eftersom det finns ett flertal sätt att framställa en mjukplastskena har det varit oklart vilken typ av mjukplastskena som avsetts i åtgärd 604. För att tydliggöra att TLV med denna åtgärd har avsett en individuellt anpassad laboratorieframställd mjukplastskena skrivs det in i åtgärdstexten. Det är också en sådan mjukplastskena som referenspriset har beräknats på.

Förändring: Åtgärdstexten 604 kompletteras med ordet laboratorieframställd.

Ny 6 § i föreskrifterna anger för vilka åtgärder STB kan användas

Bakgrund: Tandvårdsreformens tredje steg införs 1 januari 2013. Regeringen har gett TLV i uppdrag att föreskriva om vilka tandvårdsåtgärder som får betalas med särskilt tandvårdsbidrag.

Förändring: En ny 6 § tillförs i föreskriften som anger för vilka tandvårdsåtgärder särskilt tandvårdsbidrag kan användas. Ingen ändring sker i åtgärdslistan, redan befintliga åtgärder i föreskriften tillämpas.

Referenspriser för specialisttandvård införs

Bakgrund: Idag finns ett antal tandvårdsåtgärder som enbart kan debiteras av tandläkare med bevis om specialistkompetens. Åtgärderna ska tillämpas som en kompletteringsåtgärd per besök vid behandling utförd av en specialist inom dennes specialistområde.

Det har visat sig att kompletteringsåtgärderna är administrativt krångliga att tillämpa och att det förekommer ett underutnyttjande. Åtgärderna är schabloniserade till ett standardbesök och ger därför inte möjlighet för patienter att få tandvårdsstöd motsvarande den egentliga kostnaden vid behandling hos specialister.

Behandling hos specialisttandläkare för vuxna patienter avser oftast enstaka ingrepp någon gång i livet eller under en begränsad del av livet, t ex operation av en visdomstand eller implantatoperation. Behov av specialisttandvård framgår av att en remiss till en specialist har utfärdats.

Enligt skattningar behandlar specialisttandvården ca 2-3 procent av tandvårdens vuxna patienter. Det innebär att mellan 80 000 – 120 000 individer årligen kan vara aktuella för förslaget. Preliminära uppgifter från register visar att ungefär hälften så många (50 000) individer årligen debiterats en eller flera kompletteringsåtgärder för specialist.

Förändring: Det införs särskilda referenspriser för specialisttandvård.

Förslaget innebär att 2 § kompletteras och en ny 5 § tillförs föreskriften och kompletteras av allmänna råd. Tandvårdsåtgärderna ges ett referenspris som tandläkare med bevis om specialistkompetens kan tillämpa för patienter som remitterats till dem. Referenspriset kan bara tillämpas inom respektive specialitets område.

Nuvarande kompletteringsåtgärder för specialist (491, 492, 592, 691 och 891) upphör att gälla och kommer att tas bort ur följande tillstånd: 3041, 3042, 3043, 3044, 3045, 3046, 3051, 3061, 3062, 3063, 3064, 3065, 3071, 3072, 3111, 3121, 3151, 3161, 4001, 4002, 4011, 4012, 4071, 4072, 4073, 4074, 4076, 4078, 4079, 4080, 4081, 4471, 4771, 4772, 4881, 4882, 4883, 4884, 5001, 5002, 5005, 5011-5016, 5031, 5033-5037, 5041, 5042, 5045, 5046, 5051, 5061, 5062, 5071, 5072, 5443, 5444, 5445, 5447-5449, 5901-5914.

De allmänna råden för kompletteringsåtgärd, specialist 491, 492, 591, 691, 891 upphör att gälla.

Befintliga åtgärder får två olika referenspriser. Det får till följd att en kolumn tillförs i åtgärdslistan bredvid de nuvarande referenspriserna.

Referenspriserna för specialisttandvård beräknas enligt den modell för beräkning av referenspriser som TLV beslutat om. Det innebär t.ex. att en åtgärd med enbart material kommer att ha samma referenspris för en patient som remitterats till en specialist som för en patient i allmäntandvård. Detsamma gäller även för åtgärder som inte kräver specialistkompetens.

Följande åtgärder föreslås få referenspris enbart för specialisttandvård: 115, 116, 427, 428.

Följande åtgärder föreslås få samma referenspris för allmäntandvård och specialisttandvård: 101, 102, 105, 141, 161, 162, 201, 204, 205, 206, 311, 312, 321, 322, 341, 342, 343, 362, 480, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 826, 855, 857, 878, 886, 888, 889, 921, 922.

Resterande åtgärder kommer att ha två referenspriser, ett för allmäntandvård och ett för specialisttandvård.

Nya åtgärder 131–134 för tomografiundersökning

Bakgrund: Patienter i tandvården som behöver tomografiundersökas har tandvårdsbehov med stor till mycket stor påverkan på oral hälsa. Indikation för tomografiundersökning är t.ex. utredning inför behandling med dentala implantat. Konventionell röntgen är ofta inte tillräckligt som underlag vid terapiplanering för att behandlingen ska kunna utföras med hög patientsäkerhet och en god långsiktig prognos. Flera nyare behandlingsmetoder för implantatbehandling kräver också att en tomografiundersökning utförs innan behandlingen. Tomografiåtgärder kan också vara indicerat vid lägesbestämningar av tänder inför extraktion, utredningar av patologiska tillstånd i käkarna, sinusundersökningar, traumautredningar, käkledsundersökningar m.m.

För närvarande kan en åtgärd 125 Extraoral röntgenundersökning tillämpas. Vårdgivarens pris för en tomografiundersökning är dock betydligt högre än referenspriset för åtgärd 125 och patienten får betala mellanskillnaden utan ytterligare tandvårdsstöd när tomografiåtgärder utförs. Alternativt får patienten betala hela kostnaden för en tomografiundersökning.

Förändring: Fyra tomografiåtgärder, åtgärd 131–134, tillförs tillstånd 1001, 1301, 1302 under rubriken _A. Undersökningar och utredningar _i bilaga 1 i föreskriften.

Tandstödd protetik ersättningsberättigande i tandposition 6 vid tillstånd 5031 och 5036

Bakgrund: Idag får patienten inget tandvårdsstöd för behandling av en entandslucka i position 6 även om patienten har stort tandvårdsbehov med flera tandluckor i samma käke. Delar av behandlingen får vid dessa tillfällen patienten betala helt själv.

Patienter med flera tandluckor i samma käke har i de flesta fall stora tandvårdsbehov. Det är angeläget att behandling av stora tandvårdsbehov är ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet. I dessa fall bör behandling av en entandslucka i tandposition 6 vara ersättningsberättigande så att patienter med flera luckor i käken kan erhålla tandvårdsstöd för hela sin behandling av tandlösheten.

Förändring: Tandstödd protetik blir ersättningsberättigande för att behandla entandslucka i tandposition 6 oavsett om det finns flera tandluckor i samma käke eller inte.

Utbytesåtgärder för implantat blir inte ersättningsberättigande för entandslucka i tandposition 6. Skälet att införa behandling av entandslucka i tandposition 6 i ersättningsreglerna är att patienter med stora behov ska få tandvårdsstöd för hela sin behandling.

Befintliga tillstånd 5031 och 5036 ändras så att position 6–6 inryms i dessa. I villkorstexten tillförs att tandvårdsersättning för utbytesåtgärder inte lämnas för tandposition 6.

Följdändring görs i rubriktexten för tillstånd 5045 och 5046 så att partiell tandlöshet inom tandposition 6–6 omfattas vid utvärdering eller behandling av patient med nedsatt hälsa. Därmed blir ersättningsreglerna enhetliga för tandstödd protetik.

Nya åtgärder 854–857 för långtidstemporära och semipermanenta konstruktioner på implantat blir ersättningsberättigande

Bakgrund: Patienter med stort tandvårdsbehov har ofta tandlösa områden i käkarna. Implantat är en möjlighet att behandla tandlösheten. När implantatbehandling utförs uppstår ibland komplikationer under behandlingens gång som innebär att den slutliga implantatkonstruktionen inte kan färdigställas som planerat.

Långtidstemporära eller semipermanenta konstruktioner kan behöva utföras innan permanent behandling kan utföras eller när ingen permanent behandling planeras på grund av den nedsatta hälsan hos patienten.

Vid behandling med tandstödd protetik är långtidstemporär eller semipermanent konstruktion ersättningberättigande vid vissa situationer. Det kan även vara nödvändigt vid implantatbehandling.

Skälen för att långtidstemporära konstruktioner på implantat ska inrymmas i tandvårdsstödet är de samma som vid behandling av tänder:

• när utvärdering minst sex månader måste ske,
• hos patient med nedsatt hälsa (även semipermanenta konstruktioner), eller
• vid förändring av betthöjd eller ocklusionsplan vid tillstånd <a href='/tillstand/5000_gr3/#5042'>5042</a>.

För närvarande ingår inte behandling med långtidstemporära eller semipermanenta konstruktioner på implantat i tandvårdsstödet. När sådan behandling utförs får patienten betala den konstnaden. Långtidstemporära konstruktioner kan även behövas för att belasta redan installerade implantat när reoperation eller kompletterande operation av implantat är nödvändig.

Förändring: Långtidstemporära eller semipermanenta kronor och hängande led blir ersättningsberättigande på implantat genom två nya tillstånd 5450 och 5451. Då blir långtidstemporära och semipermanenta konstruktioner på implantat ersättningsberättigande på motsvarande sätt som när de behövs på tänder.

För att förtydliga tillstånd 5450 som avser när utvärdering eller belastning måste ske under minst sex månader tillförs ett allmänt råd som tydliggör de olika villkoren. Det allmänna rådet är uppbyggt på samma sätt som det allmänna råd som finns i TLVFS för bräckligt ändstöd.

Fyra nya implantatprotetiska åtgärder 854-857 för semipermanent respektive långtidstemporär krona eller hängande led och för cylindrar och fästskruvar tillförs. Referenspriset för semipermanent bro beräknas på ett metallskelett bestående av svetsade eller lödda barer mellan cylindrarna och akrylat (för ett enstaka implantat: distans med akrylat) och för långtidstemporär bro beräknas referenspriset på fiberförstärkt akrylat med plastcylindrar.

Åtgärder för långtidstemporära konstruktioner tillförs även tillstånd 5042 vid förändring av betthöjd eller ocklusionsplan.

Följdändringar får göras i regel E.2 så att långtidstemporära eller semipermanenta konstruktioner på implantat är ersättningsberättigande för samma positioner som permanenta implantatkonstruktioner inom tandvårdsstödet.

Rebasering ersättningsberättigande när tänderna extraherats inom ett år innan protesen slutförts

Bakgrund: När en permanent protes utförs är det nödvändigt att den är mycket välpassande mot underlaget (slemhinnan) för att den ska fungera för patienten. Om en ny protes inte passar och behöver justeras efter utlämnande ingår detta under det första året i åtgärderna för protesen och nytt tandvårdsstöd lämnas inte för det. Ett undantag finns och det är när tänderna tas bort samma dag som protesen lämnas ut. Då är rebasering (= ny yta på protesen så att den anpassas mot underlaget) och justering ersättningsberättigande inom det första året. Det kallas att protesen utförs immediat.

Det finns dock tillfällen när det inte är möjligt att ta bort tänderna samma dag som patienten får protesen utan tanduttagningen måste ske en tid dessförinnan. Vid läkningen efter tanduttagningen förändras protesunderlaget i käken. Även när behandlingen genomförs på det sättet bör justering och rebasering vara ersättningsberättigande.

Hur lång tid läkning och förändring av käkunderlaget tar är individuellt. För flertalet individer har förändringen av underlaget avstannat inom ett halvt år. Eftersom det kan ta längre tid för enskilda individer föreslås rebasering och justering vara ersättningsberättigande inom ett år efter att tänder tagits bort i protesområdet.

Förändring: Regel E.8, Avtagbar protetik som görs om, ändras så att rebasering är ersättningsberättigande när tänder i protesområdet extraherats inom ett år innan åtgärd 824–828 slutförts.

Huvudtexten till åtgärder för Avtagbar protetik ändras så att justering av proteser är ersättningsberättigande när tänder i protesområdet extraherats inom ett år innan åtgärd 824-828 slutförts. Text om immediatprotes i åtgärd 824 och 825 tas bort.

Åtgärd 838 upphävs.

Ny åtgärd 480 för kontroll av koagulation

Bakgrund: För patienter som behandlas med läkemedel eller har sjukdomar som förlänger blödningstiden behövs det vid tanduttagning göras särskilda insatser från tandläkaren innan och efter behandlingen för att vården ska bli patientsäker. Det är åtgärder som tar tid och därmed orsakar kostnader som hittills inte varit ersättningsberättigande. Patienter har fått betala de eventuella extrakostnader deras tillstånd medför utan statligt tandvårdsstöd.

Den vanligaste orsaken till blödningsproblem är behandling med läkemedlet Waran som ca 180 000 personer använder. Blödningssjukdomar, Hemofili A och B samt von Willebrands sjukdom omfattar ca 1000 personer.

Förändring: En ny åtgärd 480 Kontroll koagulation, tilläggsåtgärd tillförs föreskriften vid tillstånd där kirurgiska ingrepp förekommer. Åtgärden är en tilläggsåtgärd vilket innebär att åtgärd för tanduttagning och andra kirurgiska åtgärder utförs samtidigt. Åtgärden kan tillämpas en gång per patient och dag.

Åtgärden tillförs i tillstånd: 3043, 3044, 3045, 3046, 3051, 3061, 3063, 3064, 3065, 3071, 3111, 3121, 3122, 3151, 4001, 4002, 4011, 4012, 4071, 4072, 4073, 4074, 4076, 4079, 4080, 4081, 4471, 4771, 4772, 4881, 4882, 5001, 5002, 5011, 5012, 5013, 5014, 5015, 5016, 5034, 5035, 5041, 5051, 5447, 5448, 5449, 5903, 5905–5914.

Nytt tillstånd 3122 för övertalig tand och ny åtgärd 406 för extraktion av övertalig tand

Bakgrund: När en övertalig tand med samma tandnummer står i samma tandposition som den ursprungliga tanden uppstår problem med patienters tandvårdsersättning när den övertaliga tanden ska tas bort. Det saknas tillstånd och åtgärder i föreskriften för extraktion av ett frambrutet övertal. Det innebär att patienten får betala extraktionen utan tandvårdsstöd.

Även om extraktionsåtgärder kan rapporteras för att den övertaliga tanden inryms i ett tillstånd medför det att en tand med detta tandnummer i den aktuella tandpositionen därefter inte längre finns kvar enligt IT-systemen. Det innebär att om patienten senare till exempel behöver rotfylla och kronförse den kvarvarande tanden, som har samma tandnummer och tandposition, får patienten inget tandvårdsstöd för den behandlingen. Alternativet blir även i detta fall att patienten får betala extraktionen för den övertaliga tanden utan tandvårdsstöd, för att möjliggöra tandvårdsstöd för rotfyllning och krona av kvarvarande tand.

Om ett separat tillstånd införs där åtgärder som inte låser aktuellt tandnummer och tandposition är ersättningsberättigande, blir det möjligt för patienter att erhålla tandvårdsstöd vid borttagande av övertalet och även för eventuell fortsatt behandling av den kvarvarande tanden.

Förändring: Ett nytt tillstånd 3122 för Övertalig tand och en ny åtgärd 406 Tanduttagning övertalig tand, införs.

Åtgärd 406 förs in i restriktionerna i åtgärd 404–405 och 442─445 (som innebär att åtgärd 404–405 inte är ersättningsberättigande tillsammans med extraktioner i samma kvadrant eller åtgärderna 442–445 inte är ersättningsberättigande samma dag).

Nya villkor för tillstånd 4078

Bakgrund: En tand i framtandsområdet kan få så omfattande missfärgningar så att det ser ut som om den är saknad. Det ser ut som en tandlucka fastän en tand finns. Ett sådant tillstånd kan klassificeras som extremt missfärgad tand. I nu gällande föreskrift är behandling ersättningsberättigande enbart om tanden är rotfylld. En tand kan emellertid ha extrem missfärgning utan att vara rotfylld. Det kan vara fallet när pulpan dragit sig tillbaka och rotkanalen förkalkats. Det är en tand med en non-vital pulpa vilken har lika stort behov av åtgärd på grund av extrem missfärgning som om tanden är rotfylld. Åtgärd av extremt missfärgade nonvitala tänder som inte är rotfyllda är inte ersättningsberättigande enligt nu gällande villkor för tillstånd 4078.

När det gäller missfärgningens omfattning finns det inte några beskrivningar av storleken på denna i villkoren. Det innebär att det är otydligt om det räcker med att en liten del av tandens krona eller rot är missfärgad eller om det ska vara hela tandkronan. Genom att det inte framkommer tydligt har det uppstått osäkerhet vid tillämpning och vid efterhandskontroller. Det medför att patienter riskerar att gå miste om tandvårdsstöd.

I villkoren anges att det ska vara en avvikelse med minst fyra steg på en färgskala jämfört med omgivande tänder. Det är svårt att tillämpa eftersom den färgskala som det refereras till har fyra färgsteg 1–4. Det finns därför inte möjlighet att jämföra med ytterligare fyra steg, 5-8 eftersom de saknas.

Förändring: Villkoren i tillstånd 4o78 ändras. Orden missfärgad och nonvital _tillförs och ordet _rotfylld utgår. Ordet nonvital omfattar både rotfyllda och andra nonvitala tänder. Omfattningen av missfärgningen anges med "ska omfatta minst en tredjedel av tandkronans yta" . _Texten "minst fyra steg" _tas bort.

Tillstånd 4471 enbart ersättningsberättigande för tandposition 4–8

Bakgrund: Tänder ska naturligt ha kontaktpunkter som är så täta att mat inte kommer mellan dem. Ibland uppstår dock små glipor mellan tänderna där mat fastnar och packar sig. Tillståndet brukar kallas "food impaction", ett uttryck som saknar svensk översättning. Förutom det obehag som det innebär att mat fastnar mellan tänderna kan tillståndet leda till att det uppstår karies eller blir tandköttsfickor. Problem med food impaction uppstår i kontaktpunkterna hos premolarer och molarer (tuggtänderna) när de är lagade, det är därför det i villkoret anges att minst en approximalyta ska vara lagad.

I framtandsområdet och bland tänder som naturligt har glipor mellan sig uppstår inte problemet med food impaction.

Uppföljning av stödet har visat att en betydande del åtgärder har utförts i framtandsområdet. Det kan antas att de åtgärderna har gjorts av en annan orsak än bristande kontaktpunkt med food impaction som följd.

Förändring: Text tillförs villkoren som innebär att tillstånd 4471 enbart kan tillämpas för tänder i position 4–8. Åtgärder 701-704 och utbytesåtgärd 921 tas bort eftersom de ska tillämpas på fram- och hörntänder.

Tillstånd 4882 avser permanenta eller semipermanenta konstruktioner

Bakgrund: En protetisk konstruktion kan vara avsedd för temporärt, semipermanent eller permanent bruk. När en temporär konstruktion oavsiktligt lossnar eller går sönder ingår det i de protetiska åtgärderna att ta hand sådana problem. tillstånd 4882 tillämpas när semipermanenta eller permanenta konstruktioner lossnar eller går sönder. Det har inte framgått tillräckligt tydligt i föreskriften.

Förändring: Rubriken för tillstånd 4882 förtydligas med att det är _permanenta eller semipermanenta _konstruktioner som avses.

Förtydligande av rubriken och villkorstexten för tillstånd 4884

Bakgrund: Tillstånd 4884 avser en enskild tand men i rubrikens sista strecksats anges att det berör bett med tveksam prognos medan villkoren i sista strecksatsen anger tand. Det är motsägelsefullt och kan leda till tolkningsproblem.

Vid tillstånd 4884 är åtgärd 809 för långtidstemporär krona ersättningsberättigande, men i villkoren saknas text om detta. Villkorstextens första strecksats är inte helt tydlig och språkligt krånglig.

Förändring: Rubriken ändras i sista strecksatsen där ordet bett utgår och ersätts med ordet_ tand_.

Villkoren tillförs en förklaring om att långtidstemporär krona ingår genom att texten "eller långtidstemporär" läggs till.

I villkorens första strecksats utgår "att hela tandvårdsbehovet kan tillgodoses" och ersätts med "utförande av permanent konstruktion" .

Den sista strecksatsen i villkoren ges en annan språklig utformning utan ändring i sak.

Förtydligande av Regel E.5 och E.6

Bakgrund: När en tand repareras med en krona är en ny krona inte ersättningsberättigande inom två år efter slutförande. Om tanden måste tas bort uppstår en tandlucka där den reparerade tanden suttit. Ett nytt tillstånd har uppkommit och patienten får tandvårdsstöd för att ersätta den förlorade tanden med:

• ett hängande led om en tandstödd bro utförs, alternativt
• lämnas ersättning genom utbytesåtgärd för implantat.

Om det är en granntand som måste tas bort till en tand som reparerats med krona så att en tandlucka uppstår, blir det också ett nytt tillstånd med en tandlucka. Även här är en tandstödd bro med ett hängande led ersättningsberättigande, men om en implantatstödd krona placeras i luckan så är det inte helt klart hur bestämmelserna ska tolkas. De uppkomna tandluckorna bör få samma tandvårdsersättning oavsett vilken tandvårdsåtgärd som utförs.

Den har framkommit att det råder osäkerhet om vilka omgörningsregler som ska tillämpas beroende på om en åtgärd med tandstödd protetik har utförts på en tand på grund av att det var ett tillstånd i 4000-serien (D. Reparativ vård) eller om åtgärden utfördes till följd av tillstånd i 5000-serien (E. Rehabiliterande och habiliterande vård).

Förändring: En läsanvisning tillförs i rubriken för regel D.5 så att det framgår att den avser när tandstödd protetik utförts inom reparativ vård. Regel D.6 tillförs utbytesåtgärder.

Åtgärd 422 ersättningsberättigande inom tillstånd 5001, 5002

Bakgrund: När implantat installeras i helt tandlös käke kan det finnas odontologiska skäl att göra kirurgisk friläggning och distansinstallation vid ett enda av flera installerade implantat. En sådan åtgärd saknas i tillstånd 5001 och 5002.

Förändring: Åtgärd 422 tillförs tillstånd 5001 och 5002.

Villkoren för tillstånd 5034 och 5035 justeras för tandlucka i position 5, 6 och 7

Bakgrund: Det är otydligt om endast en tandstödd extensionsbro med ett hängande led i position 5 eller även en tandstödd bro till tandposition 8 är ersättningsberättigande vid en tretandslucka när tänderna i position 5, 6 och 7 saknas.

Villkoren för tillstånd 5034 bör därför förtydligas så att det framgår att vid en tretandslucka är alltid ett eller två stöd ersättningsberättigande på var sida om tandluckan oavsett var i munnen luckan är belägen.

Samtidigt föreslås texten i villkoren förtydligas för vad som är ersättningsberättigande vid implantatstödd protetik i tretandsluckor. Förtydligandet medför ingen ändring i sak.

Språklig förenkling utan ändring i sak föreslås i villkorstexten för tillstånd 5035.

Förändring: Villkoren justeras för tandstödd protetik vid en tretandslucka när tand i position 5, 6 och 7 saknas så att villkoren blir enhetliga med andra tandluckor i bettet.

Villkorstexten för implantatstödd protetik förtydligas.

Villkorstexten för tandstödd protetik vid tillstånd 5035 förenklas.

Tillstånd 5046 ersättningsberättigande för tandposition 6

Bakgrund: Förslaget om att tandstödd bro ska bli ersättningsberättigande för tandposition 6 innebär även motsvarande ändringar i tillstånd 5046.

Inom tillstånd 5046 är åtgärd 809 för långtidstemporär krona ersättningsberättigande men i villkoren saknas text om detta.

Villkorens första strecksats är inte helt tydlig och språkligt krånglig.

Förändring: I rubriken tillförs 6-6 istället för 5-5.

Villkoren tillförs en förklaring om att långtidstemporär krona också ingår genom att texten "eller långtidstemporär" läggs till. I villkorens första strecksats utgår "att hela tandvårdsbehovet kan tillgodoses" och ersätts med "utförande av permanent konstruktion" .

Förtydligande av tillstånd 5061 och 5062 avseende villkoren för ersättning

Bakgrund: Tillstånd 5061 eller 5062 ska tillämpas när protetisk stabilisering ska göras av ett parodontalt skadat bett. För 5062 finns villkor om att bettet ska vara parodontalt sanerat och sjukdomsprogressionen avstannat. För 5061 finns inte sådana villkor. Patienter med sådant behov har riskerat att inte få tandvårdsstöd för stabiliserande behandling. Rubrikerna för tillstånd 5061 och 5062 bör därför kompletteras.

Inom tillstånd 5061 och 5062 finns åtgärder för avtagbara proteser. Det har lett till att tillstånden har tillämpats vid behandling av partiell tandlöshet av andra skäl än stabilisering av bettet.

Vid efterhandskontroller har det framkommit att det hos patienter med behov av protetisk stabilisering gjorts behandling med tandstödda kronor utan att binda samman dem. Avsikten med behandlingen är att binda samman rörliga tänder och på så sätt stabilisera bettet. Detta har inte framgått klart av villkoren. För att det ska framgå att det endast är när det görs som behandlingen är ersättningsberättigande behöver villkoren förtydligas.

Vid tandlossning kan bettet även med tandreglering uppnå stabilitet när sjukdomen stannat av. Efter sådan stabilisering kan bettet behöva bindas samman med en protetisk konstruktion eftersom tandregleringsapparaturen används under en begränsad tid. Det kan i vissa fall vara nödvändigt att behandla med tandreglering först för att protetisk stabilisering ska vara möjlig att utföra. Det har inte framgått av föreskriften. Patienter har fått betala sådan protetisk stabilisering utan tandvårdsstöd.

Förändring: Rubriken för 5061 tillförs texten "eller när sjukdomsprogressionen inte avstannat" .

Rubriken för 5062 med texten "och sjukdomsprogressionen har avstannat".

Villkoren i 5061 och 5062 tillförs _texten "Endast sammanbunden konstruktion är ersättningsberättigande". _ Åtgärder för avtagbar protes 821, 823, 824, 825, 826 tas bort.

Villkoren i 5062 tillförs text "efter tandregleringsbehandling som utförts på grund av parodontal sjukdom inom tillstånd 5914, eller".

Villkoren för tillstånd 5071 och 5072 utvecklas och förtydligas

Bakgrund: Behandlare har uttryckt osäkerhet beträffande villkoren för tillstånd 5071 och 5072. De har angett att de inte är helt tydliga i sin nuvarande utformning. Det kan vara en av orsakerna till att tandläkare uppfattar reglerna som komplicerade vid dessa tillstånd.

Både tillstånd 5071 och 5072 tillämpas för protetisk behandling vid dysfunktionell ocklusion. Men vid vilken situation respektive tillstånd 5071 respektive 5072 ska tillämpas skiljer sig väsentligt.

Tillstånd 5071 tillämpas alltid i samband med att någon annan protetisk behandling som ersätts inom tandvårdsstödet ska utföras. Det är alltså inte möjligt att enbart tillämpa tillstånd 5071. Vidare tillämpas 5071 enbart för tandpositioner där inget annat tillstånd föreligger.

Tillstånd 5072 tillämpas när protetisk korrektion av den dysfunktionella ocklusionen behöver ske för att den medfört att patienten

• inte har tillräckligt antal ockluderande tandpar (tuggtänderna i över- och underkäken möts inte),
• har en tvångsföring av bettet, eller
• har fått en vävnadsskada.

Orsaken till behandling är alltså inte att behandla enskilda tänders skador eller tandlöshet.

Förändring: Villkoren för tillstånd 5071 och 5072 utvecklas och förtydligas. Mellanrubriker skapas för att tydliggöra de olika odontologiska villkoren.

De allmänna råden till 5072 och delar av de allmänna råden till 5071 flyttas in i villkorstexten för tillstånden. De allmänna råden upphör att gälla.

Ny åtgärd 848 för betthöjning med fyllningsmaterial och villkorsändringar i tillstånd 5042

Bakgrund: Ordet sondering i tillstånd 5042 har gjort det svårt för tandläkare att tolka texten. Frågan har uppkommit vilken skillnad det är mellan att sondera och förändra.

När en förändring av betthöjd eller ocklusionplan inom tillstånd 5042 ska utföras med långtidstemporära kronor för preprotetisk bettanpassning kan även tidigare utförda implantatkronor behöva förändras. Idag när en sådan behandling måste utföras får de långtidstemporära kronorna på de tandpositioner där patienten har implantat bekostas helt av patienten.

Fyllningar är också ersättningsberättigande inom tillstånd 5042 för att förändra betthöjd eller ocklusionplan för preprotetisk bettanpassning. Idag finns åtgärd 701 och 704 bland de ersättningsberättigande åtgärderna. Många frågor och osäkerhet har dock uppkommit om det är ersättningsberättigande att använda en "vanlig" fyllning för att ändra ocklusionsplanet och därefter ersätta fyllningen med en krona till exempel inom tillstånd 5071. Många drar en parallell till reglerna för reparativ vård som anger att det antingen är en fyllning eller en krona som är ersättningsberättigande för att reparera skadan. I det fallet när en fyllning är utförd är skadan reparerad och det föreligger inte längre något tillstånd för reparativ vård. Det har gjort att vissa behandlare inte använt fyllningsåtgärderna 701 eller 704 för betthöjning och att patienter i vissa fall fått betala höjningen med fyllningsmaterial utanför tandvårdsstödet. Av dessa skäl bör en separat åtgärd för betthöjning med fyllningsmaterial tillföras.

Förändring: I rubrik- och villkorstext för tillstånd 5042 tas orden sondera/sonderande _bort. Åtgärd 856 för _Långtidstemporär laboratorieframställd krona och hängande led och åtgärd 857 Fästskruv och cylinder vid långtidstemporär laboratorieframställd krona, per implantat tillförs tillstånd 5042.

En ny åtgärd 848, Betthöjning med fyllningsmaterial, per tand, _tillförs. Den placeras i åtgärdslistan under rubriken _Övriga åtgärder i samband med protetisk behandling efter åtgärderna 846 Skena för vertikal platsberedning och 847 Klammerplåt vilka också är ersättningsberättigande inom tillstånd 5042 för att förändra betthöjd. Åtgärd 701 och 704 tas bort.

I och med att ordet sondera tas bort, är åtgärd 605 för bettskena inte längre tillämplig eftersom en sådan skena inte förändrar betthöjden.

Förtydligande samt språklig justering av rubriken för tillstånd 5445

Bakgrund: En tandstödd brokonstruktion kan vara avsedd för temporärt, semipermanent eller permanent bruk. När en temporär brokonstruktion oavsiktligt lossnar eller går sönder ingår det i de protetiska åtgärderna att även ta hand sådana problem. Tillstånd 5445 tillämpas när semipermanenta eller permanenta konstruktioner lossnar eller går sönder. Det har inte framgått tillräckligt tydligt i föreskriften.

Förändring: Rubriken för tillstånd 5445 förtydligas med att det är _permanenta eller semipermanenta _konstruktioner som avses.

Språklig justering av andra stycket i rubriktexten.

Försämrad passform _blir _bristfällig passform i tillstånd 5447, 5448 och 5449

Bakgrund: Begreppet försämrad passform _I tillstånd 5447 och 5448 finns begreppet _försämrad passform med som ett av villkoren när en ny konstruktion kan vara ersättningsberättigande. Ett mer relevant begrepp är bristfällig passform. I tillstånd 5447 ingår både fastsittande och avtagbara proteskonstruktioner. Om till exempel en fraktur har skett eller implantatkomponent är skadad kan bristfällig passform uppstå. Men för avtagbara proteser kan det till exempel även bero på att patientens käkunderlag förändrats så att bristfällig passform för den avtagbara täckprotesen uppstår. En strecksats i rubriken för tillstånd 5447 bör därför tillföras.

Som en följd av att utbytesåtgärderna för implantatstödd protetik i tandposition 5 vid friändstandlöshet (tillstånd 5011) och tretandslucka 5, 6, 7 (tillstånd 5034) tas bort och implantatbehandling blir ersättningsberättigande måste rubrikerna för tillstånd 5448 och 5449 justeras.

_Ej enhetliga regler vid reparation _Om en skada sker på en krona i en tandstödd konstruktion är reparation av skadan ersättnings-berättigande oavsett tandposition. Om en ny konstruktion ska utföras gäller villkoren för respektive tillstånd.

Vid skada på en implantatstödd krona är reparation ersättningsberättigande endast för de tandpositioner som regleras i rubriken för tillstånd 5448. Det medför att patienter får betala för reparation utan statligt stöd om skadan finns på en implantatkrona utanför reglerade tandpositioner. Avsikten är att reparation med till exempel fyllning ska ingå i tandvårdsstödet oavsett tandposition. Om en ny konstruktion ska utföras gäller begränsningarna enligt regel E.2.

Som en följd av ändringar i tillstånd 5011 och 5034 samt att det finns behov av enhetliga ersättningsregler för att åtgärda skador oavsett om de berör tandstödd eller implantatstödd protetik föreslår TLV att detta sker med en ändring av rubriken för tillstånd 5448.

Förändring: Begreppet försämrad passform ändras till bristfällig passform i tillstånd 5447 och 5448 och tillförs även rubriken för tillstånd 5449.

Rubriktexten för 5448 "vid tillstånd 5012, 5013, 5014, 5015, 5016" _tas bort. På så sätt fås enhetliga regler vid reparation av tandstödd och implantatstödd protetik. För tillstånd 5449 tas texten "eller i tandposition 5 vid tillstånd 5011 eller 5034"_ bort som följd av att utbytesåtgärderna vid tillstånd 5011 och 5034 tas bort.

Justering i Regel E.2 avseende prognosen av övriga tänder i käken

Bakgrund: Regel E.2 beskriver generella begränsningar i ersättningsreglerna vid implantatbehandlingar. Näst sista stycket lyder: Vid_ implantat i partiellt tandlös käke ska övriga tänder i käken ha god prognos, vilket innebär avsaknad av obehandlad apikal eller pågående grav parodontal sjukdom. _Avsikten med texten är att

• obehandlad apikal sjukdom eller pågående parodontal sjukdom hos bredvidliggande tänder till implantatkonstruktionen inte ska riskera att försämra prognosen för denna, eller att
• tandsjukdom hos bredvidliggande tänder till implantatkonstruktionen inte ska riskera att medföra att tänderna snart förloras och detta medför en snar ombyggnad av en relativt ny implantatkonstruktion.

Den aktuella texten i regeln kan dock i vissa situationer medföra att patienter med stora behov går miste om tandvårdsstöd fast detta inte var avsett. Det gäller till exempel när en implantatkonstruktion utförs i högra delen av en käke och det finns en tand med tandlossningssjukdom längst bak till vänster i samma käke. Avgränsning till käke innebär i detta fall att tandvårdsstöd inte lämnas fast ingen av de nämnda riskerna föreligger.

Förändring: Texten i näst sista stycket i Regel E.2, _Vid implantat i partiellt tandlös käke ska övriga tänder i käken ha god prognos, vilket innebär avsaknad av obehandlad apikal eller pågående grav parodontal sjukdom, _tas bort.

I regel E.2 sker även en följdändring med anledning av att långtidstemporära eller semipermanenta konstruktioner på implantat blir ersättningsberättigande.

Begränsningen mot åtgärd 861–863, 865 och 871–873 tas bort i regel E.5

Bakgrund: När en patient blir helt tandlös eller får tandlöshet som omfattar samtliga tänder inom tandposition 5–5 är en protes eller en helkäkskonstruktion på implantat ersättningsberättigande. Det gäller även när patienten i den aktuella käken tidigare fått tandstödda kronor som reparativ vård (4000-tillstånd) eller delimplantat utförda inom två år. Om däremot tandstödda kronor utförts inom området rehabilitering (5000-tillstånd) exempelvis i form urtagskronor för en avtagbar protes är helkäkskonstruktion på implantatkonstruktion inte ersättningsberättigande. Det beror på att en restriktion mot helkäksimplantat inom två år finns i omgörningsregel E.5 men inte i omgörningsregel D.5 eller E.6.

Helt tandlösa patienter har ett mycket stort tandvårdsbehov. Omgörningsreglerna bör vara enhetliga och behandling av tandlöshet med helkäkskonstruktioner bör vara ersättningsberättigande i samtliga nämnda situationer.

Det har framkommit att det inte är helt tydligt vilka omgörningsregler som ska tillämpas när tandstödd protetik behöver göras om inom två år efter slutförande. Det har angivits att det är oklart om vilken regel som ska tillämpas när en åtgärd med tandstödd protetik har utförts på en tand på grund av att det var ett tillstånd i 4000-serien (D. Reparativ vård) eller när åtgärden utfördes till följd av tillstånd i 5000-serien (E. Rehabiliterande och habiliterande vård).

Förändring: Begränsningen mot helkäksimplantat (åtgärd 861-863, 865 och 871-873) tas bort i regel E.5. Rubriken tillförs texten utförd inom rehabiliterande och habiliterande vård för att minska den osäkerhet som råder om vilken regel som ska tillämpas.

Villkor för omgörning av åtgärd 861–863 och 865 tillförs regel E.6

Bakgrund: För tillstånd 5016 och 5035 tillämpas regel E.6 vid omgörning av implantat i del av käke. I texten för regel E.6 saknas dock reglering vid omgörning av åtgärd 861-863 eller 865. Många tandläkare lämnar garanti motsvarande omgörningsreglerna i tandvårdsstödet. Om omgörningsregler saknas kan det medföra att garanti inte lämnas till patienten.

Omgörningsreglerna bör vara kompletta och enhetliga varför de åtgärder för helkäksimplantat som är ersättningsberättigande vid tandlöshet i del av käke inom tillstånd 5016 och 5035 bör tillföras regel E.6.

Förändring: Villkor för omgörning av åtgärd 861–863 och 865 tillförs regel E.6.

Regel E.9 förtydligas avseende när Regel D.6 ska tillämpas

Bakgrund: När en tand reparerats med en krona inom ett tillstånd för reparativ vård (4000) beskriver regel D.5 omgörning och regel D.6 undantagen från omgörningsregeln. När tandlöshet har rehabiliterats inom ett tillstånd för rehabilitering (5000) med tandstödd protetik beskriver regel E.5 omgörning och regel E.9 undantagen.

När en patient förlorar en tand med en krona som utförts inom två år kan frågor uppstå om vilken omgörningsregel som ska tillämpas när tandluckan uppkommer. För att det tydligt ska framgå att det är regel D.6 som ska tillämpas när en patient förlorat en tand som reparerats inom två år med tandstödd protetik tillförs en hänvisande mening i regel E.9. Tandstödd protetik som utförts för att rehabilitera tandlöshet ska inte göras om i detta fall, varför regel E.9 inte är tillämplig.

I regel D.6 behövs ingen hänvisning eftersom det aldrig kan bli aktuellt att behandla tandlöshet med åtgärder för reparativ vård.

_Undantag vid omgörning _Det framgår inte att regel E.9 även kan avse konstruktioner på implantat.

Förändring: Texten "Om den behandling som ska göras om har utförts inom reparativ vård (4000-tillstånd) ska regel D.6 tillämpas." tillförs regel E.9 så att det framgår när regel D.6 ska tillämpas.

Ordet_ implantat_ tillförs strecksatserna när tandvårdsersättning kan lämnas efter förhandsprövning.

Förenkling av texten för åtgärd 101 och 102

Bakgrund: Åtgärder 101 och 102 har omfattande åtgärdstexter. Det kan leda till tolkningsproblem. Det finns delar i texterna som är gemensamma för diagnostiska åtgärder. Den del av texten som beskriver att röntgenbilder kan exponeras när indikation för det finns är reglerat i strålskyddsbestämmelser. Det finns därför inte anledning att ha dem i denna reglering.

Förändring: Texten "samt i förekommande fall skriftlig prisuppgift eller skriftlig behandlingsplan enligt 10 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd." tas bort ur båda åtgärderna och placeras i de bestämmelser som är gemensamma för undersökningsåtgärderna.

Texten "när indikation föreligger för undersökning med röntgen för diagnostiken av karies eller marginal parodontit" tas bort.

Texten "upptagande av anamnes och statusuppgifter samt" tas bort ur åtgärd 102 eftersom det redan framgår av den text som är gemensam för undersökningsåtgärderna.

Nya undersökningsåtgärder 107, 108, 115 och 116 upphäver åtgärd 104, 106 och 191

Bakgrund: Åtgärd 103 och 104 har både undersökning och utredning i sina rubriker. Det kan leda till tolkningsproblem eftersom det inte är klart vad som skiljer en undersökning från utredning. Det finns anledning att språkligt se över texten. Det har framförts att vid vissa akuta undersökningar är åtgärd 103 inte tillräckligt omfattande men åtgärd 104 alltför omfattande. En åtgärd med omfatting mellan 103 och 104 är föreslagen som lämplig för sådana tillfällen. Det har också framförts synpunkter om att en mer omfattande renodlad utredningsåtgärd bör tillföras för att särskilja utredning från undersökningsåtgärder.

Med anledning av att förslaget till referenspriser för specialisttandvård tillkommer, för bland annat röntgenåtgärderna, behöver åtgärd 191 Konsultationsåtgärd för specialist i oral radiologi, också ses över.

Åtgärd 106 Specialistutredning, konsultationsåtgärd innehåller både specialistutredning och konsultation vilket innebär att det blir otydligt när den åtgärden ska tillämpas. När en mer renodlad utredningsåtgärd tillkommer så förändras behovet av och tillämpningen av nu gällande åtgärd 106. Ett problem har varit att åtgärd 106 är en mer omfattande konsultation tillämplig för alla specialister medan åtgärd 191, som har en mindre omfattning, enbart har varit förbehållen specialister i oral radiologi. Behovet av konsultation av mindre och av olika omfattning gäller för alla specialister.

Förändring: Åtgärd 103 justeras språkligt.

Åtgärd 104 upphävs.

Åtgärd 106 upphävs.

Åtgärd 191 upphävs.

Nya åtgärder tillförs:

• Åtgärd 107_ Omfattande akut eller kompletterande undersökning utförd av tandläkare._
• Åtgärd 108 Utredning, utförd av tandläkare.
• Åtgärd 115 Konsultationsåtgärd specialist. Den ska kunna tillämpas av samtliga specialiteter. Omfattningen ska motsvara nu gällande åtgärd 191.
• Åtgärd 115 tillförs tillstånd 1301 och 1302.
• Åtgärd 116 Konsultationsåtgärd specialist, omfattande. Den ska också kunna tillämpas av samtliga specialiteter och ha en omfattning motsvarande nu gällande åtgärd 106.
• Åtgärd 116 tillförs tillstånd 1302.

Förtydligande av användningsområde för åtgärd 301–303

Bakgrund: I åtgärdstexten 301–303 används ordet och vilket kan tolkas som att både sjukdom och smärta måste föreligga för att den ska kunna tillämpas.

Vid vissa tillstånd, till exempel 3043 parodontit, är både sjukdomsbehandlande åtgärder 301–303 och separata åtgärder för depuration/mekanisk infektionsbehandling 341–343 ersättningsberättigande. När det finns en separat åtgärd för en viss behandling ska denna användas. Det rådde tidigare osäkerhet kring detta varför en bestämmelse med lydelsen Åtgärden kan inte användas för depuration/mekanisk infektionsbekämpning tillfördes åtgärderna 301–303 år 2010. Den nya åtgärden 322 Stegvis exkavering som nu föreslås är också en sådan separat åtgärd som ska användas istället för 301–303. TLV föreslår därför att det införs en generell hänvisning till att när det finns separata åtgärder inom aktuellt tillstånd för en viss behandling ska de användas istället för de generella åtgärderna 301–303.

Förändring: Meningen "Åtgärden kan inte användas för depuration/mekanisk infektionsbekämpning" ändras till "Åtgärden är inte ersättningsberättigande för behandling när separat åtgärd för denna finns inom aktuellt tillstånd" i åtgärd 302 och 303.

Inledningstexten för kirurgiska åtgärder (400 serien) justeras avseende postkirurgiska komplikationer

Bakgrund: Inledningstexten för 400 serien kan missförstås så att behandling av komplikationer vid kirurgiska ingrepp såsom sinuskommunikation inte är ersättningsberättigande.

Förändring: Orden "komplikationer och" stryks.

Inledningstexten för reparativa åtgärder (700 serie) justeras för att inkludera fasader

Bakgrund: Det har med nuvarande formulering av inledningstexten till reparativa åtgärder varit otydligt vilka material som varit ersättningsberättigande när fyllningar och inlägg framställs. Det har inte heller gått att avgöra vad som gällt när en så kallad fasad på en tand framställts.

Förändring: I första stycket tas orden "nödvändiga åtgärder för" bort. Texten i andra stycket med formuleringen "Fyllningar med permanenta fyllnadsmaterial inklusive inlägg ersätts" tas bort och istället tillförs texten "Fyllningar utförda med fyllningsmaterial avsedda för permanenta bruk är ersättningsberättigande. Till fyllningsmaterial avsedda för permanent bruk räknas även inlägg eller fasader."

Åtgärd 821 Protestand, per styck upphävs

Bakgrund: För avtagbara proteser finns åtgärd 822-825 samt 827-829 för själva protesen. I åtgärder för helproteser ingår proteständer i protesåtgärden och en enda åtgärd rapporteras för aktuell käke och aktuellt tillstånd. I åtgärd 822-825 för delproteser ingår inte proteständer. I dessa fall måste varje protestand rapporteras för sig inom aktuellt tillstånd och för varje position. Varje åtgärdsrapportering innebär en förhållandevis omfattande administrativ procedur för behandlaren. Åtgärden för protestand har ett referenspris på 53 kr vilket är en mycket liten andel av priset för en protes. Detta i kombination med rapporteringsarbetet innebär att det finns risk för att de enskilda proteständerna inte rapporteras utan hela kostnaden läggs på åtgärdspriset för protesen. Det innebär att patienten kan gå miste om tandvårdsstöd för proteständerna. Samma sak gäller reparationsåtgärderna 832 och 834-837.

Förändring: Åtgärd 821 tas bort. Proteständer ingår i samtliga åtgärder för proteser och för protesreparationer. Text om proteständer läggs till i huvudrubrikerna för Avtagbar protetik och Reparation av avtagbar protes samt tas bort ur åtgärdstexten för åtgärd 827, 828 och 829.

Åtgärd 821 ska tas bort ur tillstånd: 5005, 5061, 5062, 5071, 5072, 5443, 5444, 5447.

Övergångsregler för tillstånd 4078, 4471, 5042, 5071 och 5072

Bakgrund: Tandvårdsstödet bygger på slutförd åtgärd. De regler som gäller den dag en åtgärd slutförs tillämpas om inte specifika övergångsregler föreskriver annorlunda.

Övergångsregler behövs när ändringar i regelverket rör åtgärder där behandlingen inom samma åtgärd pågår under längre tid. Det kan också behövas när regelverket åtstramas för behandlingar som sträcker sig över tid.

TLV bedömer att det finns behov av övergångsregler för några ändringar i ersättningsregler och åtgärdslista.

Förändring: TLV bedömer att övergångsregler är nödvändiga för behandling inom tillstånd 4078, 4471, 5042, 5071 och 5072 eftersom irreversibel behandling kan ha påbörjats innan föreslagna ändringar trätt i kraft.