Jan 2017 - HUSK

Nytt tillstånd för otillräcklig benvolym eller bendefekt

Bakgrund: Benaugmentation innebär uppbyggnad av käkbenet, med vävnad som tas från annat ställe i kroppen (bentransplantation) eller med benersättningsmaterial. TLV har under år 2015 tillsammans med en arbetsgrupp med sakkunniga experter sett över området för behandling med benaugmentation. I arbetsgruppen har ingått specialister inom käkkirurgi, parodontologi och protetik. Käkkirurgerna i arbetsgruppen har disputerat med avhandlingar om benaugmentation, en om patientens egen benvävnad och en annan om benersättningsmaterial. Samtliga sakkunniga arbetar kliniskt med implantatbehandlingar som innehåller benaugmentation, både inom offentlig och privat tandvård.

Inför arbetet med översynen identifierade TLV flera faktorer som innebär att justering och förbättring för behandling med benaugmentation inom tandvårdsstödet behöver ske. Dagens åtgärder

är trubbiga: en och samma åtgärd oavsett omfattningen på området,
har inte följt med den odontologiska utvecklingen,
saknar en möjlighet till benaugmentation med benersättningsmaterial vid samtidig implantatoperation samt med dess tidigare villkor enligt omgörningsreglerna (TLVFS 2014:6) har visat sig drabba de patienter hårt som har stora benförluster på båda sidor av en käke: om en sida i taget opereras får patienten endast tandvårdsersättning för den första operationen.

Problemet som anges i den sista strecksatsen är temporärt åtgärdat sedan den 15 januari 2016 i och med att åtgärderna för benaugmentation tillfälligt tagits bort ur omgörningsreglerna.

Det finns inga nationella riktlinjer (NR) för behandling med benaugmentation. TLV har tidigare (år 2012-2013) kontaktat SBU för en genomgång om det finns några studier som visar skillnader i resultat om behandlingen utförs av tandläkare inom allmän- eller specialisttandvård. Några sådana studier fanns inte.

De sakkunniga inledde arbetet med att göra en sökning, genomgång och presentation av vetenskapliga studier indelat i

benaugmentation med autologt (eget) ben, en- och tvåstegsbehandling,
benaugmentation med benersättningsmaterial vid tvåstegsbehandling, dvs. vid separat tillfälle inför senare implantatinstallation,
benaugmentation med benersättningsmaterial vid enstegsbehandling, dvs. i samband med implantatinstallation.

Genomgången belyste resultat av behandlingar för olika tandlöshetstillstånd i olika delar av munnen (till exempel: sinusområdet, överkäksfront, underkäken, liten tandlucka, helt tandlös käke etc.) och olika tekniker (till exempel: sinuslyft, lateral påbyggnad/breddning, vertikal uppbyggnad, osteotomteknik, etc.).

Andra viktiga faktorer är att referenspriserna för benaugmentation, precis som för andra åtgärder inom det statliga tandvårdsstödet, ska vara kostnadsbaserade och att åtgärdernas innehåll och struktur inte ska ge ekonomiska incitament för någon särskild typ av behandling. Arbetsgruppen har haft möten från januari till november 2015 och förslagen har under tiden stämts av vid samråd med både Försäkringskassan och Socialstyrelsen.

Enstegs – respektive tvåstegsbehandling: Benaugmentation kan ske vid ett separat tillfälle inför implantatoperation vid ett senare tillfälle, eller samtidigt som implantatoperation utförs. Implantatoperation kan också ske i ett eller två steg. Det innebär att det ibland kan råda begreppsförvirring vad som avses med en- och tvåstegsbehandling. TLV har försökt ta reda på vad som är de mest förekommande benämningarna. I konsekvensutredningen används begreppen enligt följande:

En implantatbehandling med benaugmentation kan ske med tvåstegsbehandling eller enstegsbehandling. * Vid tvåstegsbehandling sker benaugmentationen vid ett separat tillfälle ett antal månader innan implantatkirurgin/installationen sker. * Vid enstegsbehandling sker benaugmentationen och implantatkirurgin samtidigt.

Implantatkirurgi kan i sin tur ske med tvåstegsmetod eller enstegsmetod. * Vid tvåstegsmetod för implantatkirurgi installeras implantaten separat och efter en inläkningsperiod på några månader sker ett nytt kirurgiskt ingrepp då implantaten friläggs och förses med distanser. * Vid enstegsmetod för implantatkirurgi installeras både implantat och distanser, vanligen läkdistanser, direkt.

Idag är åtgärderna för benaugmentation ersättningsberättigande inom respektive tillstånd för tandlöshet, dock inte vid entandslucka eller helt tandlös underkäke. Benuppbyggnad kan även behövas vid dessa tillstånd och bör inte heller enbart vara ersättningsberättigande för att en implantatbehandling ska kunna utföras. Benaugmentation kan även behöva ske av en bendefekt innan en tandstödd bro eller implantatkonstruktion ska utföras. Detta för att rimliga hygieniska förhållanden ska kunna uppnås och därmed ge en bättre prognos för behandlingen. Benaugmentation bör således vara ersättningsberättigande vid alla former av tandlöshet, även exempelvis entandslucka, oavsett om den sedan ska rehabiliteras med en tandstödd bro eller med ett implantat via utbytesåtgärd.

TLV föreslår att ett nytt tillstånd tillförs ersättningsreglerna samtidigt som åtgärderna för benaugmentation tas bort ur övriga tillstånd för tandlöshet. Detta alternativ har flera fördelar: • Gäller oavsett tillstånd för tandlöshet. Det vill säga, benaugmentation ersätts även vid helt tandlös underkäke samt för tvåstegsbehandling vid entandslucka. • Villkoren för behandling med benaugmentation finns samlade på ett ställe, de kan därmed också skrivas tydligare och det blir lättare för behandlaren att läsa samlat.

otillräckligt ben

Konsekvenser: Patient: Patienter med otillräcklig benvolym för implantatinstallation eller med bendefekter får tandvårdsersättning för behandling med benaugmentation, oavsett var det tandlösa området finns inom position 6-6. Tidigare har behandling med benaugmentation inte funnits med i tandvårdsstödet för exempelvis helt tandlös underkäke eller entandslucka, utan patienten har fått bekosta detta själv utan tandvårdsersättning.

Behandlare och företag: Ändringen medför att det blir tydligare när åtgärder för benaugmentation ersätts inom tandvårdsstödet. Alla villkor för när och för vilka metoder som åtgärder för benaugmentation är ersättningsberättigande finns samlade inom ett och samma tillstånd.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Något ökade kostnader för tandvårdsstödet eftersom benaugmentation kommer att ersättas för fler tandlöshetstillstånd. För tandvårdsstödet som helhet blir ändringen marginell eftersom det är en relativt ovanlig behandling.

Förändring: Ett nytt tillstånd 5020 tillförs för otillräcklig benvolym för implantatinstallation eller bendefekt som hindrar hygienisk utformning av protetisk konstruktion. Åtgärd 427, 428, 430, 431 och 432 för benaugmentation är ersättningsberättigande.

Åtgärder för benaugmentation tas bort från föreliggande tillstånd eftersom tillstånd 5020 tillförs

Inför arbetet med översynen identifierade TLV flera faktorer som innebär att justering och förbättring för behandling med benaugmentation inom tandvårdsstödet behöver ske. Dagens åtgärder

är trubbiga: en och samma åtgärd oavsett omfattningen på området,
har inte följt med den odontologiska utvecklingen,
saknar en möjlighet till benaugmentation med benersättningsmaterial vid samtidig implantatoperation samt
med dess tidigare villkor enligt omgörningsreglerna (TLVFS 2014:6) har visat sig drabba de patienter hårt som har stora benförluster på båda sidor av en käke: om en sida i taget opereras får patienten endast tandvårdsersättning för den första operationen.

Problemet som anges i den sista strecksatsen är temporärt åtgärdat sedan den 15 januari 2016 i och med att åtgärderna för benaugmentation tillfälligt tagits bort ur omgörningsreglerna.

De sakkunniga inledde arbetet med att göra en sökning, genomgång och presentation av vetenskapliga studier indelat i

benaugmentation med autologt (eget) ben, en- och tvåstegsbehandling,
benaugmentation med benersättningsmaterial vid tvåstegsbehandling, dvs. vid separat tillfälle inför senare implantatinstallation,
benaugmentation med benersättningsmaterial vid enstegsbehandling, dvs. i samband med implantatinstallation.

Enstegs – respektive tvåstegsbehandling: Benaugmentation kan ske vid ett separat tillfälle inför implantatoperation vid ett senare tillfälle, eller samtidigt som implantatoperation utförs. Implantatoperation kan också ske i ett eller två steg. Det innebär att det ibland kan råda begreppsförvirring vad som avses med en- och tvåstegsbehandling. TLV har försökt ta reda på vad som är de mest förekommande benämningarna. I konsekvensutredningen används begreppen enligt följande:

En implantatbehandling med benaugmentation kan ske med tvåstegsbehandling eller enstegsbehandling.

Vid tvåstegsbehandling sker benaugmentationen vid ett separat tillfälle ett antal månader innan implantatkirurgin/installationen sker.
Vid enstegsbehandling sker benaugmentationen och implantatkirurgin samtidigt.

Gäller oavsett tillstånd för tandlöshet. Det vill säga, benaugmentation ersätts även vid helt tandlös underkäke samt för tvåstegsbehandling vid entandslucka.
Villkoren för behandling med benaugmentation finns samlade på ett ställe, de kan därmed också skrivas tydligare och det blir lättare för behandlaren att läsa samlat.

Förändring: Åtgärder för benaugmentation 427, 428 och 430 bort ur tillstånd 5002, 5010, 5011, 5012, 5013, 5014, 5015, 5016, 5033, 5034, 5035 och 5037 eftersom nytt tillstånd 5020 tillförs.

Utökning av antalet åtgärder för benaugmentation: ändringar i åtgärd 427 428 och 430, nya åtgärder 431 och 432

Bakgrund: Under översynen av åtgärder för benaugmentation konstaterades att dagens åtgärder behöver utvecklas och förbättras. Det saknas åtgärd för benaugmentation med benersättningsmaterial i samband med samtidig implantatinstallation. Åtgärderna bör även vara mer anpassade efter storleken på området som benaugmenteras. Det är viktigt att åtgärderna blir kostnadsneutrala så att ekonomiska incitament att välja en viss åtgärd undviks. Det ska vara patientens behov som ska styra vilken åtgärd som ska tillämpas. Det är även önskvärt att alla rekommenderade behandlingar kan inrymmas inom tandvårdsstödet eftersom benaugmentation kan vara en behandling som är särskilt viktig för patienter med stora behov.

Idag finns åtgärd 427 och 428 för benaugmentation vid ett separat tillfälle inför en senare implantatinstallation. Åtgärd 427 tillämpas för benaugmentation med egen benvävnad och åtgärd 428 med benersättningsmaterial. Åtgärderna är ersättningsberättigande för benaugmentation med samma referenspris oavsett storleken på området som byggs upp. Det är något som bör ändras så att tandvårdsersättningen bättre motsvarar omfattningen av behandlingen. Under arbetet har slutsatsen dragits att åtgärderna bör vara ersättningsberättigande per kvadrant.

Referenspriset för operationsåtgärderna, både för benaugmentation och för implantatoperation, innehåller en relativt stor andel kostnader i form av operationsmaterial. Åtgärderna bör därför konstrueras så att om ytterligare kvadranter opereras vid samma tillfälle tillämpas tilläggsåtgärder som innehåller tillkommande tid och material. Det är inte rimligt vid exempelvis samtidig benaugmentation av flera kvadranter att flera åtgärder som innehåller kostnader för operationsuppdukningar adderas till varandra. Det skulle frångå principen för att olika behandlingar bör vara kostnadsneutrala.

Redan idag finns åtgärd 430 som är en tilläggsåtgärd för benförbättring i samband med samtidig implantatoperation. Åtgärd 430 avser benförbättring med egen vävnad och här behövs således ytterligare tilläggsåtgärd för benaugmentation med benersättningsmaterial.

Men olika tilläggsåtgärder kan också behövas om benaugmentation utförs i annan ytterligare kvadrant vid samma tillfälle som benaugmentation/implantatoperation i en kvadrant eller om benaugmentation utförs i _samma _kvadrant som implantatoperation. Vid den förstnämnda situationen ska bl.a. bedövning ske på ett annat ställe i munnen och en ny lambå läggas upp och sedan sutureras (sys ihop) efter ingreppet. Vid den andra situationen finns redan ovanstående moment som bedövning och lambå färdiga och detta liksom suturering ingår redan i åtgärden för implantatoperation. Därför kan olika tilläggsåtgärder behövas för att alla olika varianter av behandling ska ha kostnadsbaserade referenspriser.

Ett annat skäl för olika tilläggsåtgärder är att var och en ska kunna tydliggöra för vilka typer av ingrepp som de är ersättningsberättigande. Ersättning bör endast lämnas för evidensbaserade metoder, men inte för ingrepp som inte är nödvändiga för att förbättra prognosen för behandlingen. Exempelvis bör ersättning inte lämnas för att benersättningsmaterial regelmässigt läggs runt implantat som installeras. I respektive åtgärdstext behövs det tydligt anges för vilka metoder och ingrepp som åtgärderna är ersättningsberättigande.

Eftersom det händer att tandvården blandar ihop begreppen sinuslyft och osteotomteknik behöver det tydligt framgå inom vilka åtgärder de olika metoderna ingår. Osteotomteknik innebär att man "benförbättrar" genom att preparera implantatsätet med osteotom i stället för att preparera med borr, medan sinuslyft är ett större ingrepp när en öppning – entré – görs till bihålan (=sinus). Åtgärderna bör därför förtydligas med vilket begrepp som avses, det vill säga att en_ buckal entré _krävs vid ett sinuslyft.

Åtgärderna ska också vara möjliga att kombinera på olika sätt efter varje patients förutsättningar.

Åtgärderna bör även i största möjliga mån kunna valideras i IT-stödet så att det inte ska vara möjligt att rapportera åtgärder som inte kan kombineras inom stödet. Det blir en hjälp för behandlarna även om åtgärdstexterna kommer att innehålla många villkor. Att specifika villkor kan anges för respektive åtgärd medför också möjlighet till att många olika benförbättrande behandlingar kan ersättas inom tandvårdsstödet, vilket är viktigt för patienterna med de allra största behoven.

Åtgärd 427 är idag ersättningsberättigande för benaugmentation med egen benvävnad _och innefattar _uppbyggnad av förlorat käkben. Detta bör justeras så att åtgärden innefattar uppbyggnad av otillräcklig benvolym i en kvadrant oavsett orsak till avsaknaden av ben samt att åtgärden är ersättningsberättigande för uppbyggnad med _kroppsegen vävnad _som förutom ben kan vara celler eller blod. Samma villkor bör gälla för tilläggsåtgärd för benaugmentation med egen vävnad i ytterligare kvadrant. Både åtgärd 427 och tilläggsåtgärden 430 bör endast vara ersättningsberättigande inför implantatinstallation vid ett annat tillfälle.

Åtgärd 428 som är ersättningsberättigande för benaugmentation med benersättningsmaterial bör också justeras för att vara ersättningsberättigande i en kvadrant för uppbyggnad av otillräcklig benvolym, men utan krav på implantatoperation vid ett annat tillfälle. Det kan även finnas tillfällen där uppbyggnad av förlorat käkben kan vara nödvändigt för att kunna skapa tillfredsställande hygieniska förhållanden vid utförandet av en tandstödd bro (se vidare ovan om tillstånd 5020). Samma villkor bör gälla för tilläggsåtgärden för benaugmentation med benersättningsmaterial i ytterligare kvadrant (planeras bli åtgärd 431 enligt förslaget). För både åtgärd 428 och tilläggsåtgärden 431 bör det tydligt framgå att de endast är ersättningsberättigande för sinuslyft med buckal entré eller för onlayteknik.

När benaugmentation utförs i samma kvadrant samtidigt som implantat installeras (enstegsbehandling) sker detta ingrepp med samma lambå som implantatoperationen. Åtgärd för implantatoperation bör vid detta tillfälle endast kunna kombineras med en tilläggsåtgärd för benaugmentation. Det bör vara en annan tilläggsåtgärd än den som innebär operation i en annan kvadrant eftersom tidsåtgången för bedövning, uppläggning av lambå och suturering etc. redan finns inräknat i referenspriset för implantatoperationen. Därför bör det läggas till en separat tilläggsåtgärd för benaugmentation med benersättningsmaterial i samband med samtidig implantatinstallation i samma kvadrant (åtgärd 432 enligt förslaget). Detta är den mest efterfrågade ändringen avseende behandling med benaugmentation inom tandvårdsstödet. Precis som övriga åtgärder för benaugmentation bör det vara tydligt definierat för vilken typ av benaugmentation som innefattas i denna tilläggsåtgärd. Den bör innefatta sinuslyft med buckal entré samt täckning av buckala eller linguala fenestrationer där implantatet är blottat (fenestra är latin och betyder fönster). Däremot bör inte täckning av marginala bendefekter ingå. Lägger man enbart lite benspån marginalt kan man ta det från borren och det tar ingen extra tid. Om man ska ha ett förutsägbart resultat av benaugmentationen vid en större marginal defekt bör man använda tvåstegsbehandling. Om täckning sker vid enstegsoperation är det främst av kosmetiska skäl eftersom det vid mindre marginal benblotta inte behövs benersättningsmaterial, det förbättrar inte prognosen för implantatet. När åtgärden tillämpas för täckning av fenestrationer ska dessa dokumenteras med foto.

När det gäller benaugmentation med enbart kroppsegen vävnad vid samtidig implantatinstallation är denna behandling sällan förekommande. Vid dessa behandlingar bör tid för operation vid tagställe finnas med, både när den används vid tvåstegs- respektive enstegsbehandling. Därför bör samma tilläggsåtgärd (430) kunna tillämpas både för benaugmentation i ytterligare kvadrant vid tvåstegsbehandling, som vid benaugmentation vid samtidig implantatoperation i samma kvadrant vid enstegsbehandling.

Förslaget innebär fem åtgärder för benaugmentation som samtliga är ersättningsberättigande per kvadrant. Tre av åtgärderna är tilläggsåtgärder för operation i ytterligare kvadrant vid samma tillfälle eller vid samtidig implantatoperation. Såväl tvåstegsbehandling där benaugmentation utförs vid ett separat tillfälle som enstegsbehandling där benaugmentation utförs vid samtidig implantatinstallation blir ersättningsberättigande. För båda alternativen finns åtgärder med egen vävnad eller med benersättningsmaterial.

Konsekvenser: Patient: De nya åtgärderna innebär att patienter med otillräcklig benvolym för implantatinstallation eller med bendefekter kan få tandvårdsersättning för flera olika behandlingar med benaugmentation än tidigare inom tandvårdsstödet. Flera sådana behandlingar har tidigare inte ingått i tandvårdsstödet och patienten har fått bekosta denna del av behandlingen själv utan tandvårdsersättning.

Behandlare och företag: Ändringarna innebär att det finns flera åtgärder inom tandvårdsstödet för behandling med benaugmentation. De kan också kombineras på många fler sätt för olika ingrepp för att kunna anpassas för varje enskild patients förutsättningar och behov. Det blir enklare att förklara kostnadsförslag, när även dessa behandlingar inryms i stödet.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Ändringarna innebär något ökade konstnader för tandvårdsstödet. Men för stödet som helhet innebär det marginella ekonomiska konsekvenser eftersom benaugmentation är en förhållandevis sällan förekommande behandling.

Förändring: Åtgärd 427 och 428 behålls för benaugmentation vid separat tillfälle (tvåstegsbehandling) med egen vävnad respektive med benersättningsmaterial.

430, 431 och 432 är tilläggsåtgärder för benaugmentation som tillämpas vid samma tillfälle som benaugmentation utförs i ytterligare kvadrant, alternativt implantatoperation utförs i annan kvadrant, eller i samma kvadrant.
Samtliga åtgärder är ersättningsberättigande per kvadrant och har krav på lambå.

Åtgärder för benaugmentation vid separat tillfälle (tvåstegsbehandling) * Åtgärd 427 och 430 för benaugmentation för uppbyggnad av otillräcklig benvolym, med kroppsegen vävnad, inför implantatinstallation vid annat tillfälle, med inget krav på metod. * Åtgärd 428 och 431 för benaugmentation för uppbyggnad av otillräcklig benvolym med benersättningsmaterial, med sinuslyft med buckal entré eller onlayteknik, inget krav på att de ska följas av implantatoperation.

Åtgärder för benaugmentation i samband med implantatoperation, (enstegsbehandling) * Åtgärd 430 för benaugmentation för uppbyggnad av otillräcklig benvolym med kroppsegen vävnad, för sinuslyft med buckal entré vid samtidig implantatoperation. * Åtgärd 432 för benaugmentation för uppbyggnad av otillräcklig benvolym med benersättningsmaterial, med sinuslyft med buckal entré eller vid täckning av buckala eller linguala fenestrationer vid samtidig implantatoperation. Krav på dokumentation tillförs för fenestrationer

Benaugmentation inom allmäntandvård och/eller specialisttandvård

Bakgrund: Idag är åtgärd 427 och 428 ersättningsberättigande när en specialist eller ST-tandläkare inom käkkirurgi eller parodontologi utför dem. Allmäntandläkare kan tillämpa åtgärd 430 för benförbättring vid samtidig implantatoperation med kroppseget material. Det som främst saknas idag är en åtgärd för benaugmentation med benersättningsmaterial i samband med implantatoperation, vilket framförts av alla TLV haft kontakt med i denna fråga. Arbetsgruppen har under året övervägt olika faktorer för och emot om samtliga åtgärder för benaugmentation bör vara ersättningsberättigande oavsett vem som utför dem. Alternativt om åtgärderna som används främst för större bendefekter fortfarande enbart ska ersättas inom tandvårdsstödet när de utförs av specialister och ST-tandläkare inom käkkirurgi eller parodontologi. Frågan har även diskuterats vid avstämning med tandvården, samråden med Försäkringskassan och Socialstyrelsen, samt med nämnden för statligt tandvårdsstöd. Den protetiska delen av en implantatbehandling utförs till största delen inom allmäntandvård. Den kirurgiska delen utförs fortfarande till stor del inom specialisttandvården. Implantatbehandling ingår idag i tandläkarutbildningen medan benaugmentation inte gör det. Nu föreslås större ändringar i regelverket avseende behandling med benaugmentation inom tandvårdsstödet. När nya delar införs i stödet kan ibland oönskade effekter visa sig efter en tid, som innebär att regelverket därefter måste justeras åter igen. Det är bättre att kunna utveckla ytterligare än att backa en redan införd ändring. Efter diskussioner och överväganden förordas därför ett ordnat införande, där stödet i dagsläget bör utökas med att benaugmentation med benersättningsmaterial vid enstegsbehandling även blir ersättningsberättigande när det utförs inom allmäntandvård. Men att benaugmentation vid tvåstegsbehandling fortfarande endast ersätts inom tandvårdsstödet när det utförs inom specialisttandvård.

Konsekvenser: Patient: Patienter får tandvårdsersättning när benaugmentation med benersättningsmaterial behöver utföras hos allmäntandläkare i samband med implantatoperation. Denna behandling har tidigare legat utanför tandvårdsstödet och patienten har fått bekosta denna del av behandlingen utan tandvårdsersättning.

Behandlare och företag: Ändringen innebär att den nya åtgärden för benaugmentation med benersättningsmaterial i samband med implantatoperation blir ersättningsberättigande både inom allmäntandvård och specialisttandvård. Det blir enklare att ta fram och förklara kostnadsförslag för patienten. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: En liten ökning av kostnaderna för tandvårsstödet. Men eftersom antalet behandlingar som utförs med benaugmentation är förhållandevis få, blir den ekonmiska påverkan på tandvårdsstödet som helhet försumbar.

Förändring: * Den nya åtgärden för benaugmentation med benersättningsmaterial i samband med implantatinstallation, åtgärd 432 (enstegsbehandling) blir ersättningsberättigande både när den utförs av allmäntandläkare eller av specialisttandläkare. * Åtgärd 427, 428 och 431 som avser benaugmentation vid tvåstegsbehandling blir även fortsättningsvis ersättningsberättigande endast när specialist eller ST utför dem. * Åtgärd 430 blir ersättningsberättigande även när den utförs inom allmäntandvård, eftersom den innehåller sinuslyft i samband med implantatinstallation med egen vävnad, vilket ersätts idag. Ny åtgärd 430 kan även tillämpas för tvåstegsbehandling med egen vävnad, se ovan, men borde inte bli så vanligt förekommande inom allmäntandvården. Detta eftersom det är en mera ovanlig behandling samt att åtgärden endast är ersättningsberättigande vid tvåstegsbehandling när den utförs tillsammans med åtgärd 421, 423 eller 425 för implantatoperation i annan kvadrant vid samma behandlingstillfälle. Skälen för detta är ett ordnat införande och att implantatinstallation ingår i tandläkarutbildningen, men det gör inte benaugmentation.

Åtgärderna för benaugmentation omfattas av omgörningsreglerna

Bakgrund: Åtgärderna för benaugmentation är en del av en rehabiliterande behandling för en patient. Precis som övriga rehabiliterande åtgärder bör även benuppbyggnad endast vara ersättningsberättigande en gång för samma tandposition inom två år. Det finns även andra fördelar med att åtgärderna för benaugmentation bör omfattas av omgörningsreglerna med dess undantag, i stället för exempelvis en gång per ersättningsperiod. Med omgörningsreglerna kan en förhandsprövning göras och "låsa upp" begränsningen för det fall ny benaugmentation måste ske i samma kvadrant. Exempelvis om en ny skada inträffar i annan tandposition inom samma kvadrant eller en skada som beror på yttre våld uppstår i samma tandposition.

Konsekvenser: Patient: De flesta vårdgivare har egna garantier som motsvarar omgörningsreglerna i tandvårdsstödet. Det innebär att patienten inte ska behöva betala för mer än en behandling med benaugmentation i samma kvadrant inom två år. Om ny skada skulle uppstå i annan tandposition eller av yttre våld i samma kvadrant kan patienten få tandvårdsersättning på nytt efter förhandsprövning.

Behandlare och företag: Enhetliga villkor för rehabiliterande behandlingar gör det enklare för behandlarna att förstå grunderna i tandvårdsstödet. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Marginella ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet. Det är samma villkor som gällt för åtgärderna för benaugmentation sedan 2008 och för att det är mycket ovanligt att benaugmentation måste utföras på nytt i samma kvadrant.

Förändring: * Åtgärderna för benaugmentation förs in i omgörningsreglerna: E.5, E.6, E.7 och E.9. I regel E.15 behövs ingen justering eftersom andra stycket där åtgärder för benaugmentation finns stryks av andra skäl. * Benaugmentation är därmed inte ersättningsberättigande inom två år i samma kvadrant, såvida inte något av undantagen enligt regel E.9 är uppfyllda. I sådant fall kan förhandsprövning ske.

Restriktioner mellan åtgärder för benaugmentation och dentoalveolär kirurgi

Bakgrund: Åtgärderna för benaugmentation innehåller många villkor för kombinationer och restriktioner. De allra flesta kommer att kunna valideras i Försäkringskassans IT-system. Det innebär att det blir enklare för behandlarna, eftersom det inte är möjligt att rapportera åtgärdskombinationer som inte är ersättningsberättigande. En annan fördel med tydliga villkor och restriktioner är att därmed kan fler åtgärder för flera olika typer av behandlingar och metoder vara ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet utan att de blir vårdstyrande eller ger ekonomiska incitament för behandling.

Syftet med restriktioner är att * behandling som ersätts inom stödet ska följa odontologiska rekommendationer, * ersättning bör lämnas för alla rekommenderade metoder, * det inte ska finnas ekonomiskt incitament för att välja en viss behandling, * åtgärderna och möjliga kombinationer ska följa principerna för beräkning av referenspriserna.

Restriktionerna bör även vara enhetliga och därmed enkla att förstå.

Arbetsgruppen har tagit fram och diskuterat ett stort antal patientfall där olika typer av kirurgiska åtgärder kombinerats för att se om någon behandling kan ge ekonomiska incitament jämfört med alternativ behandling. Syftet är att olika åtgärdskombinationer ska vara så kostnadsneutrala som möjligt.

Arbetsgruppen kom tidigt fram till att kvadrant är en bra omfattning för avgränsning av respektive åtgärd för benaugmentation. Käke är för stort område och tandposition för litet. Det är väldigt liten skillnad, i tid och kostnad, att benaugmentera en eller två, eller till och med tre tandpositioner i följd. Restriktionerna mellan åtgärderna för benaugmentation och övriga åtgärder för kirurgi bör därför utgå från kvadrant.

Åtgärder för extraktion eller kirurgiskt avlägsnande av tand bör inte vara ersättningsberättigande i samma kvadrant, vid samma tillfälle, som åtgärder för benaugmentation av flera skäl. Vid benaugmentation läggs en lambå upp så ytterligare åtgärd för kirurgi med lambå för samma tandpositioner behövs inte. Det skulle även kunna stimulera till behandlingar med benaugmentation som inte är nödvändiga i samband med tandborttagningar. Om tandborttagning ska ske samtidigt som benaugmentation i en kvadrant ingår tandborttagningen i åtgärden för benaugmentationen eller så kan tandläkaren istället välja åtgärd för dentoalveolär kirurgi.

Om däremot extraktion eller kirurgiskt avlägsnande av tand sker vid samma tillfälle i en annan kvadrant än benaugmentation bör även åtgärd 401–407 vara ersättningsberättigande tillsammans med åtgärderna för benaugmentation.

Restriktionerna bör därför ensas mellan åtgärd 427–432 och åtgärd 401–407. Konsekvenser: Patient: Patienter kommer att få ersättning för en (1) kirurgisk åtgärd när operation för benaugmentation sker i en kvadrant, även när en tand samtidigt avlägsnas i samma kvadrant. Om däremot benaugmentation sker i en kvadrant och en tand tas bort i en annan kvadrant får patienten tandvårdsersättning för två kirurgiska åtgärder. De flesta vårdgivares prislistor följer strukturen för referensprislistan och det är rimligt att patienten endast ska behöva betala eller få ersättning för en (1) kirurgisk åtgärd vid kirurgisk behandling i samma kvadrant vid samma tillfälle, vanligen med samma lambå.

Behandlare och företag: Restriktioner kommer att vara desamma mellan alla åtgärderna för benaugmentation och åtgärderna för dentoalveolär kirurgi. Enhetliga restriktioner gör regelverket enklare för behandlare att förstå och tillämpa. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Marginella ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet eftersom benaugmentation är en relativt sällan förekommande behandling.

Förändring: Åtgärd 427 – 432 är inte ersättningsberättigande i samma kvadrant som åtgärd 401 – 407 för samma patient och samma kvadrant under samma dag.

Följdändring får också göras mellan åtgärd 401 – 403 samt 406 och åtgärd 441 för att alla restriktioner mellan de kirurgiska åtgärderna ska vara enhetliga.

Restriktioner mellan åtgärder för benaugmentation och implantatkirurgi samt dentoalveolär kirurgi och implantatkirurgi

Bakgrund: Benaugmentation och åtgärder för implantatoperationer och implantat Nuvarande restriktioner mellan åtgärd 427 och 428 för benaugmentation och åtgärd 421, 423 och 425 för implantatoperation bör inte ändras. Dessa åtgärder bör även i fortsättningen inte vara ersättningsberättigande tillsammans under samma dag. Båda dessa grupper av åtgärder innehåller full operationsutrustning, sedering och övervakningstid. Om benaugmentation ska utföras i en del av munnen och implantatoperation i annan del kommer, efter föreslagen ändring, tilläggsåtgärder att kunna användas vid benaugmentation i annan kvadrant. I åtgärd 421, 423 och 425 bör en restriktion tillföras mot åtgärd 431 i samma kvadrant eftersom åtgärd 431 avser tvåstegsbehandling, dvs. benaugmentation i en kvadrant utan samtidig implantatinstallation. Restriktioner bör också finnas mellan åtgärd 420 för implantat och åtgärd 427 och 428 för benaugmentation samma dag och åtgärd 431 för benaugmentation samma kvadrant, så att det inte är möjligt att kombinera åtgärd 420 för implantat med benaugmentationsåtgärder för tvåstegsbehandling.

Osteotomteknik Preparation av implantatsäte med osteotom bör ingå i åtgärderna för implantatoperation eftersom det är en försumbar skillnad i tidsåtgång mellan att preparera ett implantatsäte med borr eller med osteotom. Förutom ett texttillägg i åtgärderna för implantatoperation (421, 423 och 425) om att preparation av implantatsäte med osteotom ingår, bör det även framgå i åtgärd 430 och 432 att dessa inte är ersättningsberättigande för osteotomteknik.

Dentoalveolär kirurgi och åtgärder för implantatoperationer och implantat Idag är kirurgiskt avlägsnande av tand och mjukvävnadsplastik (åtgärd 404, 405 och 407) blockerat mot åtgärder för implantatoperation i samma tandposition. Däremot finns idag inte någon blockering mellan åtgärd 421/423/425 och åtgärd 401–403 för extraktion. Det innebär att vid direktinstallation av implantat efter tandborttagning är åtgärd 401–403 för extraktion ersättningsberättigande, men inte åtgärd 404–407 för kirurgiskt avlägsnande ("opex"). Vi har diskuterat detta med de sakkunniga som anser att nuvarande tillämpning fungerar bra. Vid direktinstallation är slutresultatet mer oförutsägbart. Men eftersom direktinstallation inte är kontraindicerat, utan kan vara ett bra alternativ i vissa fall, bör vi inte ändra dagens förutsättningar: Extraktionsåtgärder (401–403) och åtgärder för implantatoperation bör vara ersättningsberättigande för samma tandposition samma dag. Kirurgiskt avlägsnande (404–405) och implantatoperation bör däremot inte vara ersättningsberättigande samma dag i samma tandposition. Restriktionen mellan åtgärderna för implantatoperation och åtgärd 404–405 eller 407 är dock inte helt träffsäker, eftersom man vid åtgärd 423 och 425 väljer vilken tandposition som åtgärden rapporteras för. Om det även finns restriktioner mellan åtgärd 420 för implantatet och åtgärd 404, 405 och 407 blir restriktionen mer träffsäker för den aktuella tandpositionen.

Utbytesåtgärder för implantatoperationer Åtgärderna för benaugmentation var tidigare ersättningsberättigande inom samtliga tillstånd för tandlöshet utom helt tandlös underkäke 5001, entandslucka 5031 och 5036. I och med att ett nytt tillstånd 5020 för otillräcklig benvolym eller bendefekt tillförs tas åtgärderna bort ur tillstånden för tandlöshet. Eftersom det nya tillståndet även kommer att omfatta entandslucka för benaugmentation på grund av otillräcklig benvolym eller bendefekt som hindrar hygienisk utformning av protetisk konstruktion, till exempel en tandstödd bro, bör en restriktion tillföras i utbytesåtgärd 925 och 928 för implantatoperation mot åtgärderna för benaugmentation. Det innebär att benaugmentation med tvåstegsbehandling kommer att vara ersättningsberättigande även vid en entandslucka.

Konsekvenser: Patient: Patientens tandvårdsersättning kommer efter ändringarna att vara mera kostnadsneutral än tidigare. Det är inte möjligt att få fler rapporterade åtgärder, eller gå miste om ersättning, beroende på hur behandlaren väljer att kombinera åtgärder. Möjligheten att kombinera åtgärder följer bättre omfattningen av den aktuella behandlingen.

Behandlare och företag: Restriktionerna kommer att ge mera kostnadsneutrala och enhetliga åtgärder för behandling med benaugmentation och implantat.Tillsammans med den nya åtgärdsstrukturen kommer detta att ge ökade möjligheter till individuellt anpassad behandling med benaugmentation för respektive patient inom tandvårdsstödet.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Marginella ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet eftersom benaugmentation är en relativt sällan förekommande behandling.

Förändring: * I åtgärd 421, 423 och 425 för implantatoperation förtydligas med att preparation av implantatsäte med osteotom (osteotomteknik) ingår i åtgärderna. * Restriktionerna mellan åtgärderna för implantatoperation (421, 423 och 425) och åtgärd 427 och 428 för benaugmentation behålls oförändrade. * En restriktion tillförs mellan åtgärderna för implantatoperation (421, 423 och 425) och åtgärd 431 för benaugmentation (tvåstegsbehandling) i samma kvadrant. * I åtgärd 420 för implantat tillförs restriktioner mot åtgärd 427 och 428 samma dag och 431 i samma kvadrant samma dag. * I åtgärd 420 tillförs även en restriktion mot åtgärd 404, 405 och 407 i samma tandposition. * I utbytesåtgärderna 925 och 928 för implantatoperation tillförs restriktion mot åtgärderna för benaugmentation för samma tandposition och samma dag.

Texten för regel E.0 ändras så att det är tillräckligt med skriftlig journaldokumentation innan behandling påbörjas vid vissa åtgärder

Bakgrund: I tandvårdstödet finns särskilda dokumentationskrav för att vissa åtgärder ska vara ersättningsberättigande. De gäller främst när protetiska åtgärder eller tandreglering ska utföras. För 4000-tillstånden vid reparation finns regel D.1 som anger att innan behandling påbörjas med åtgärd 800-808 ska det aktuella tillståndet dokumenteras med foto, modell eller befintlig aktuell röntgen. För 5000-tillstånden vid rehabilitering/habilitering finns regel E.0 som är ett generellt dokumentationskrav för flertalet 5000-tillstånd. Regeln innebär att aktuellt tillstånd ska dokumenteras på motsvarande sätt som regel D.1 anger, innan behandling påbörjas. I regel E.0 finns inga specifika åtgärder omnämnda.

Inom 5000-tillstånden är, förutom åtgärder för protetik och tandreglering, även exempelvis åtgärder för sjukdomsbehandling eller fyllningar ersättningsberättigande. Inte någonstans i regelverket finns krav på specifik dokumentation av aktuellt tillstånd innan sjukdomsbehandling eller fyllningar utförs för att ersättning ska lämnas. Regelverket bör vara konsekvent och undantag bör därför finnas i regel E.o för åtgärder som inte avser protetiska konstruktioner eller tandreglering. Rent praktiskt har regelverket tillämpats på det föreslagna sättet, men detta bör även framgå i föreskriftstexten. Konsekvenser: Patient: Ingen förändring för patienter eftersom tillämpningen redan idag förmodligen varit så som förslaget anger.

Behandlare och företag: Rent praktiskt sker ingen ändring mot idag, eftersom tillämpningen skett såsom förslaget anger. I de allra flesta fall ska även någon/några protetiska åtgärder eller åtgärder för tandreglering också utföras och därmed dokumenteras tillståndet ändå. Det är sällan endast åtgärder för exempelvis sjukdomsbehandling eller fyllning utförs inom dessa tillstånd, men vid mindre reparation kan det dock vara aktuellt. Efter ändringen blir det tydligare vilka regler som gäller för dokumentation.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom åtgärderna redan idag är ersättningsberättigande och det inte föreslås någon ändring i tillämpningen.

Förändring: Texten för regel E.0 ändras så att det är tillräckligt med skriftlig journaldokumentation innan behandling påbörjas vid sjukdomsbehandlande åtgärder 301, 302, 303, fyllningsåtgärder 701 – 705 eller mindre reparationsåtgärd 811, 812 eller 881.

Begränsning antalet implantat per tandlöst område

Bakgrund: Den 1 september 2014 utvidgades ersättningsreglerna med att implantat är ersättningsberättigande till tandposition 6. I samband med detta identifierades behovet av en översyn av eventuella begränsningar när färre tandpositioner behandlas. Det gäller främst tillstånd vid större friändtandlöshet0F1 5015 och 5016.

Bland annat kan det behövas en begränsning över antalet implantat som ersätts om inte hela det tandlösa området enligt tillståndet behandlas. Exempel, tillstånd 5015, Enkelsidig friändstandlöshet där samtliga tänder i position 1–8 saknas, här är behandling i position 1–6 med högst fyra implantat ersättningsberättigande. Men om endast position 1–4 behandlas bör inte fyra implantat vara ersättningsberättigande. Ett implantat per tandposition ger inte en konstruktion med bättre prognos och är inte en kostnadseffektiv behandling. Det kan snarare vara en prognosförsämrande faktor med implantat som står för tätt.

Villkorstexten i tillstånd 5013, 5014, 5015 och 5016 har två eller flera alternativ för antalet implantat och hängande led som ersätts, när behandling sker till och med tandposition 6. Dessa alternativ kan språkligt tolkas vara uttömmande. Det vill säga om färre implantat än vad som anges i villkoren ska utföras, överensstämmer detta inte med något av alternativen som står angivna i villkoren. Däremot är det korrekt enligt föreskriftens tabellkolumn för ersättningsberättigande åtgärder eftersom där anges högst det maximala antalet som ersätts. Det finns flera tillfällen där färre än det maximala antalet implantat kan behöva användas när behandling ska utföras inom tillstånd 5013–5016. Förutom när endast en kortare del av friändstandlösheten än till position 6 behandlas, så används färre implantat även vid kopplade konstruktioner. Ett annat exempel är när tand/tänder förloras bredvid en befintlig implantatkonstruktion och en mindre tandlucka uppstår bredvid konstruktionen. Båda bilderna nedan visar tillstånd 5015, Enkelsidig friändstandlöshet där samtliga tänder i position 1–8 saknas. Eftersom regel E.11 anger att redan befintligt implantat eller befintlig implantatstödd krona bredvid saknad tand ska likställas med tandlöshet när tillstånd ska fastställas. otillräckligt ben

I båda exemplen har patienten egna tänder på höger sida i överkäken medan vänster sida sedan tidigare behandlats med en implantatkonstruktion. I bilden till vänster har tanden 21 förlorats och i bilden till höger har tänderna 21 och 22 förlorats. Enligt ersättningsreglerna (regel E.11) är detta sålunda inte en entandslucka eller tvåtandslucka utan tillstånd 5015 för friändtandslöshet. För tillstånd 5015 och 5016 behöver därmed texten förtydligas med villkor om när tre eller färre tandpositioner behandlas…, motsvarande det som finns inom tillstånd 5035.

För tillstånd 5013 och 5014 behövs ingen ytterligare begränsning utan här bör en begränsning om högst tre implantat för behandling av tillståndet kvarstå. Vid dessa båda tillstånd kan tre behandlade tandpositioner med implantat vara den definitiva och enda behandlingen. Här kan finnas skäl för just tre implantat för att möjliggöra att implantaten inte hamnar i rät linje, vilket kan ge en försämrad prognos för implantatkonstruktionen på grund av ogynnsam kraftupptagning.

För att villkoren ska vara korrekta i sak, även när kopplade konstruktioner utförs, kan inte uttömmande villkor anges med antalet implantat och antalet hängande led. Bristande bentillgång kan medföra att endast enstaka implantat, men ett större antal hängande led, används för att behandla tillståndet tillsammans med stöd på omgivande tand/tänder. Därför bör antalet hängande led inte anges i villkoren utan endast det maximala antalet led för respektive tillstånd anges i rutan för ersättningsberättigande åtgärder. Behandlaren får addera dessa själv inom tandposition 6–6 enligt det maximala antalet som anges för tillståndet och villkoren i regel E.2.

Konsekvenser: Patient: Patienter får ökade möjligheter att få tandvårdsersättning för behandling med implantat vid omfattande tandförluster vid mera ovanliga situationer som dålig bentillgång, eller vid tandförluster vid sidan om en redan befintlig implantatkonstruktion.

Behandlare och företag: Texten för villkoren om antalet implantat som ersätts inom nämnda tillstånd blir tydligare och korrekt i sak.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Marginella ekonomiska konsekvenser eftersom tillämpningen i stort redan fungerar på samma sätt som nu skrivs i villkorstexten.

Förändring: * Komplettering av begränsningarna avseende antalet implantat som ersätts per antal tandpositioner som åtgärdas i tillstånd 5015 och 5016. * Ensande och förenkling av villkorstexten för tillstånd 5011–5016, 5033–5035 samt 5037. Det innebär att texten blir korrekt även när ett fåtal tandpositioner behandlas, eller kopplade konstruktioner utförs. Villkorstexterna blir i och med ändringen betydligt kortare och enklare att läsa. Om behandlare inledningsvis skulle tycka det svårt att själv konstatera hur många hängande led som ersätts bör det efter en kortare inlärningsperiod inte ge några svårigheter. Exempel: om sex tandpositioner behandlas inom 6–6 och fyra implantat installeras då är två hängande led ersättningsberättigande.

Begränsning av antalet extensionsled för sektionsbroar på implantat

Bakgrund: I samband med översynen av ersättningsreglerna efter utvidgningen till den 1 september 2014 identifierades, förutom antalet implantat per tandlöst område, också behovet att se över antalet hängande led och antalet extensionsled som är ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet.

Extensionsled (dvs. ett hängande led som endast är fäst åt ett håll) medför, om de är flera i följd, en risk för både konstruktionens och implantatens prognos. Vid större konstruktioner över hela käken är risken mindre, än vid en sektionsbro på några få implantat. Vid en mindre sektionsbro bör i normalfallet endast ett extensionsled utföras.

Ersättningsreglerna anger idag inte hur många extensionsled som är ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet. Det är enbart antalet hängande led som ersätts vid maximal utsträckning som anges för respektive tillstånd. Främst vid tillstånd 5014, 5015, 5016 och 5035 är antalet ersättningsberättigande hängande led dock så många att en begränsning av antalet extensionsled kan behövas. Det skulle kunna inträffa om implantaten vid friändstandlöshet placeras närmast restbettet och det maximala antalet ersättningsberättigande hängande led placeras i följd distalt därom. En sådan konstruktion är dock inte enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och bör inte vara ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet.

Två alternativa lösningar för hur en begränsning av antalet extensionsled vid implantatstödda sektionsbroar bör regleras inom tandvårdsstödet har diskuterats.

1. Det ena alternativet innebär en begränsning i regel <a href='/regler/E/#e2'>E.2</a> att högst två extensionsled är ersättningsberättigande vid implantatstödd sektionsbro. Det innebär att ett eventuellt tredje extensionsled i följd får betalas av patienten utan tandvårdsstöd. 
2. Det andra alternativet innebär en begränsning i regel <a href='/regler/E/#e2'>E.2</a> att om en implantatstödd sektionsbro med fler än två extensionsled i följd utförs, är inte någon del av bron ersättningsberättigande. Vid flera extensionsled ökar risken för komplikationer i form av bro- eller implantatfrakturer.

Både alternativen har, förutom bearbetning och diskussion i arbetsgruppen med sakkunniga protetiker, även stämts av och diskuterats vid samråd med Försäkringskassan och Socialstyrelsen samt med företrädare och kliniskt verksamma i tandvården. Synpunkterna som lämnats vid samtliga avstämningstillfällen har förordat alternativ 2. Skälen är att det inte är vård enlig vetenskap och beprövad erfarenhet eller patientsäker vård med fler än två extensionsled i följd. Vid flera extensionsled riskerar hela konstruktionen inklusive implantat att förloras. Begränsningen omfattar inte implantatstödda helkäksbroar.

I och med denna begränsning för extensionsled vid implantatstödd protetik har motsvarande begränsning diskuterats även för tandstödd protetik. Här finns dock studier som visar att i vissa särskilda fall kan det fungera bra med upp till tre extensionsled. En begränsning motsvarande den ovanstående att ingen del av konstruktionen då skulle vara ersättningsberättigande skulle bli alltför snäv. Detta resonemang stöds av sakkunniga protetiker.

Det är dessutom en annan skillnad avseende ersättning för extensionsled inom tandvårdsstödet: vid friändstandlöshet ersätts endast ett (1) extensionsled vid tandstödd protetik, eventuella ytterligare led får patienten betala utan tandvårdsersättning. Någon ytterligare begränsning behövs således inte för tandstödd protetik. Konsekvenser: Patient: Risken minskar att patienter kan få konstruktioner som medför hög risk för komplikationer.

Behandlare och företag: Det blir tydligt att inom tandvårdsstödet ersätts inte implantatkonstruktioner med fler än två extensionsled.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Försumbara ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet eftersom det bör vara ytterst få konstruktioner som utförs med fler än två konstruktionsled.

Förändring: Förtydligande i regel E.2 om att Vid implantatstödd sektionsbro med fler än två extensionsled i följd är inte någon del av bron ersättningsberättigande.

Hängande led i tvåtandslucka – konstruktion med ett implantat och ett hängande led

I samband med översynen har TLV även sett över konstruktioner med ett implantat och ett extensionsled (dvs. ett hängande led som endast är fäst åt ett håll). I en tvåtandlucka kan det ibland endast finnas möjlighet att placera ett (1) implantat. Då kan antingen en kopplad konstruktion till en granntand utföras, eller en konstruktion med ett implantat och ett hängande led. De frågor som utretts är om en sådan konstruktion med ett implantat och ett hängande led bör vara ersättningsberättigande. Och i så fall för vilka tandpositioner.

Förutom i en tvåtandslucka kan denna behandling även bli aktuell inom andra tillstånd, exempelvis om två granntänder bredvid en befintlig implantatkonstruktion förloras.

Tillsammans med sakkunniga protetiker har TLV kommit fram till att en konstruktion som består av ett implantat och ett hängande led inte bör vara ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet annat än om det hängande ledet finns inom tandposition 2–2. I övriga tandpositioner är det inte en rekommenderad behandling, den innebär stora risker för komplikationer. Konsekvenser: Patient: Tandvårdsersättning lämnas endast för vård som är patientsäker och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I och med att denna typ av kostruktion förknippad med stora risker för komplikationer inte kommer att ersättas inom tandvårdsstödet minskar risken att sådana konstruktioner utförs.

Behandlare och företag: Ändringen gör att det tydligt framgår att en konstruktion som består av ett implantat och ett hängande led endast ersätts inom tandvårdsstödet om det är hängande ledet är placerat i tandposition 2-2.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Försumbara ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet eftersom det bör vara ytterst få konstruktioner med ett implantat och ett hängande led som utförs.

Förändring: I tillstånd 5033 och 5037 förtydligas att Åtgärd 853 är endast ersättningsberättigande inom tandposition 2–2.

I regel E.2 tillförs att Konstruktion bestående av ett (1) implantat med implantatkrona och ett hängande led är endast ersättningsberättigande när hängande ledet finns inom tandposition 2–2.

Kopplade konstruktioner ersätts även vid tillstånd 5015 och 5016. Åtgärder för tandstödd protetik tillförs tillstånd 5016

Bakgrund: Kopplade konstruktioner En kopplad konstruktion innebär att den fäster både på tand/tänder och implantat. Kopplade konstruktioner utförs relativt sällan, men för patienter med få kvarvarande tänder och en begränsad bentillgång kan det vara enda eller bästa möjligheten till att bettet ska kunna rehabiliteras. TLV har därför utrett området med följande frågeställningar:

När bör kopplade konstruktioner utföras? För- och nackdelar med kopplade konstruktioner? Evidens?
Hur fungerar ersättningsreglerna för kopplade konstruktioner idag? Bör de vara ersättningsberättigande inom alla tillstånd för friändstandlöshet och tandluckor eller bör begränsningar finnas?
Åtgärd 808 för innerkrona, behövs den? Kan den missförstås? Åtgärden saknas i några tillstånd där E.13 gäller och är begränsad till högst en.
Det bör inte vara möjligt att få ersättning för såväl fullt utsträckt tandstödd konstruktion som implantatstödd konstruktion för samma tandlucka.

Regel E.13 som avser kopplade konstruktioner mellan tand och implantat gäller inte för tillstånd 5015 eller 5016, dvs. kopplade konstruktioner ersätts inte inom dessa tillstånd för större friändstandlöshet. Det kan dock finnas fall även vid dessa tillstånd där koppling kan vara ett alternativ vid begränsad bentillgång eller nya tandförluster bredvid en befintlig implantatkonstruktion. Det finns idag inga skäl för att kopplad behandling inte ska vara ersättningsberättigande inom just dessa tillstånd. Det kan exempelvis bli aktuellt med koppling vid tand- eller implantatförluster bredvid en befintlig implantatkonstruktion.

Kopplad konstruktion vid bräckligt ändstöd Regel E.13 gäller för tillstånd 5033, tvåtandslucka, men även för tillstånd 5037, tvåtandslucka där ändstödet är bräckligt. Om en koppling ska ske mellan tand och implantat bör tanden vara stadig. En koppling inom tillstånd 5037 följer därmed inte vetenskap och beprövad erfarenhet varför regel E.13 bör tas bort ur tillstånd 5037.

Kopplad konstruktion och tillstånd 5449 När utbytesåtgärderna togs bort för tvåtandslucka den 1 september 2014 ändrades även vilket tillstånd som ska tillämpas vid skador eller komplikationer för implantatkonstruktioner i tvåtandslucka från tillstånd 5449 till 5448. I samband med detta skulle även regel E.13 tagits bort för tillstånd 5449 som nu endast tillämpas vid en skada på ett singelimplantat i en entandslucka.

Åtgärd 808 för innerkrona Uppfattningen hos de sakkunniga som myndigheten varit i kontakt med är att det troligen är mycket sällan som innerkrona (åtgärd 808) idag används vid kopplade konstruktioner eller vid andra brokonstruktioner. Det kan bli klumpigt och idag utförs flertalet kopplade konstruktioner mellan tänder och implantat utan innerkrona på tandstöden. Åtgärd 808 saknas idag inom tillstånd 5015, 5016 och 5033 där kopplade konstruktioner är eller kommer att vara ersättningsberättigande. Frågan om åtgärd 808 bör tillföras i dessa tillstånd eller tas bort ur övriga har diskuterats med sakkunniga protetiker i arbetsgruppen. Att ersättningsreglerna utökas med åtgärd 808 skulle kunna tolkas som att det är en metod som införs och förespråkas. Efter avstämning med företrädare från tandvården, lämnade de synpunkter på att åtgärden kan behövas i några fall. Därför har TLV tillsammans med de sakkunniga kommit fram till att åtgärd 808 tills vidare bör finnas inom samtliga tillstånd där kopplade konstruktioner är ersättningsberättigande. Även fortsättningsvis kommer en (1) åtgärd 808 vara ersättningsberättigande inom respektive tillstånd, utom tillstånd 5005 där inte någon begränsning finns. Inom tillstånd 5005 tillämpas innerkrona vid konus – eller teleskopkonstruktioner. Det har inte någon gång sedan stödet infördes lämnats några synpunkter på att det behövs fler åtgärd 808 i övriga tillstånd, trots att kopplade konstruktioner kan utföras med flera tandstöd involverade. Det beror troligen på att konstruktioner med innerkronor är en ovanlig behandling och att metoden håller på att utmönstras.

Regel E.13 Tillsammans med Försäkringskassan har noterats att det finns rapporterade behandlingar där man utfört både en fullt utsträckt implantatbro och en fullt utsträckt tandstödd bro för en och samma tandlucka (exempel: en tretandslucka med två implantat och ett hängande led samt kronor på två stödtänder på var sida om tandluckan). Det finns inte skäl för sådan behandling och justering behövs därför av regel E.13.

Konsekvenser: Patient: Patienter får ökade möjligheter att få tandvårdsersättning för behandling med implantat vid omfattande tandförluster vid mera ovanliga situationer, som dålig bentillgång, eller vid tandförluster vid sidan om en redan befintlig implantatkonstruktion.

Behandlare och företag: Ändringen ger ett mera enhetligt regelverk utan särskilda undantag. Detta i och med att kopplade konstruktioner är ersättningsberättigande för alla tillstånd för partiell tandlöshet (förutom entandslucka och tillstånd 5010 där en [1] tandposition inom 6-6 saknas och koppling inte är aktuellt).

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Försumbara ekonomiska konsekvenser eftersom kopplade konstruktioner är en ovanlig behandling.

Förändring: 1. Regel E.13 tillförs tillstånd 5015 och 5016. 2. Regel E.13 tas bort ur tillstånd 5037. 3. Åtgärder för tandstödd protetik tillförs tillstånd 5016, samt villkoren om antingen tandstödd eller implantatstödd protetik tas bort ur tillstånd 5015. 4. Regel E.13 tas bort ur tillstånd 5449. 5. Åtgärd 808 för innerkrona läggs till i tillstånd 5015, 5016 och 5033. 6. Regel E.13 förtydligas.

Åtgärd 811 förtydligas med att den avser såväl tandstödd som implantatstödd protetisk konstruktion

Bakgrund: En implantatstödd konstruktion cementeras ibland och kan, precis som en tandstödd konstruktion, lossna och behöva cementeras igen.

Åtgärd 811, Cementering av lossnad konstruktion _är ersättningsberättigande inom tillstånd 5445, för lossnad permanent eller semipermanent tandstödd konstruktion och även inom tillstånd 5547-5449 som avser skador vid implantatstödda konstruktioner. Behandlare har dock upplevt det otydligt om ersättning kan lämnas för åtgärd 811 vid recementering av en implantatstödd protetisk konstruktion, eftersom åtgärden är placerad i föreskriften under "_Reparation av tandstödd protetik".

Konsekvenser: Patient: Patienten riskerar inte att bli utan ersättning från det statliga tandvårdsstödet i det fall en behandlare inte förstått att åtgärd 811 även avser cementering av en lossnad implantatstödd konstruktion.

Behandlare och företag: Ändringen medför att behandlaren inte behöver tveka om ersättning lämnas för åtgärd 811 vid cementering av en lossad implantatstödd konstruktion.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Försumbara ekonomiska konsekvenser eftersom det inte är en vanligt förekommande behandling med återcementering av lossnade implantatkonstruktioner samt att åtgärden redan är ersättningsberättigande idag. Föreslagen ändring är endast ett förtydligande.

Förutom justering av rubriktexten för åtgärd 811 medför förslaget ingen programmering.

Förändring: Åtgärdsrubriken för åtgärd 811 förtydligas med att åtgärden avser cementering av en lossnad tandstödd eller en implantatstödd konstruktion.

Justering i åtgärd 883 och 884 så att innehållet blir tydligare

Bakgrund: Vid reparation eller ombyggnad av en fast implantatförankrad konstruktion lämnas ersättning för åtgärd 883 och när en mer omfattande tandteknisk insats krävs för en implantatförankrad bro kan åtgärd 884 användas. Det är en stor skillnad när man ska bygga ut en befintlig implantatbro om man enbart löder/svetsar till ett hängande led, jämfört med om man bygger ihop en större ny del med en befintlig implantatbro. Idag är åtgärd 884 ersättningsberättigande för båda behandlingarna, men den förstnämnda borde inrymmas i åtgärd 883. Detta eftersom det är en mindre omfattande behandling med färre besök, exempelvis behövs sällan provning. Det behöver bli bättre balans mellan innehållet i åtgärd 883 och 884. Det är inte heller helt tydligt vad som avses med fast implantatförankrad konstruktion i åtgärd 883. Det kan vara såväl broar som en singelkrona eller barkonstruktion på implantat och det bör förtydligas. Åtgärd 884 kan endast tillämpas för reparation eller ombyggnad av implantatförankrad bro.

Åtgärderna innehåller idag exempel på vilka reparationer som ingår i de respektive åtgärderna. Detta bör förtydligas så att det tydligare framgår vilka reparationer eller ombyggnader som avses i respektive åtgärd. Åtgärd 883 och 884 är ersättningsberättigande inom tillstånd 5447, 5448, 5449, 5071 och 5072.

Samtidigt förtydligas föreskriftstexten så att det blir tydligare vad som ersätts. Ytterligare vägledning för att bidra till en enhetlig tillämpning av åtgärderna skrivs som allmänna råd till åtgärd 883.

Konsekvenser: Patient: Patienten får tandvårdsersättning som är bättre anpassad efter behandlingens omfattning. Eftersom många vårdgivares prislistor följer strukturen för referensprislistan kommer troligen även skillnaden i åtgärdspris för åtgärd 883 och 884 hos många vårdgivare att bättre spegla behandlingens omfattning.

Behandlare och företag: Ändringen medför att åtgärderna bättre motsvarar omfattningen av behandlingen.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Ringa ekonomiska konsekvenser eftersom det är sällan förekommande åtgärder.

Förändring: * Till åtgärd 883 förs utbyggnad med ett hängande led (provning behövs vanligen inte) * Åtgärd 884 avser utbyggnad av befintlig bro med flera led inklusive minst en implantatkrona (provning behövs oftast) * Vid reparation av porslinsfraktur eller nytt porslin justeras gränsen mellan åtgärd 883 och åtgärd 884. * Åtgärd 883 förtydligas med att fast implantatförankrad konstruktion avser bro, barkonstruktion eller singelkrona på implantat.
* Ett allmänt råd till åtgärd 883 läggs till i bilaga 3 i föreskriften. Ändringarna innebär bland annat att även om enbart ett hängande led löds till en befintlig bro, men porslinet måste göras om på fler än fyra led, tillämpas åtgärd 884 enligt femte strecksatsen i åtgärdstexten.

Tydligare benämning för skruvar som fäster implantatkonstruktioner och distanser

Bakgrund: Olika implantatsystems nomenklatur har gett upphov till begreppsförvirring för behandlare inom tandvården när man vid byte av en broskruv till en bro som utförs på fixturnivå inte har vetat om det ska vara åtgärd 888, Fästskruv eller åtgärd 889, _Centrumskruv. _Åtgärdsrubrikerna kan därför behöva förtydligas.

Benämningen broskruv används vanligen idag och beskriver tydligare vad skruven avser. TLV har tillsammans med sakkunniga inom protetikområdet kommit fram till att åtgärdsrubriken Fästskruv _dock bör behållas men kompletteras med _broskruv, eftersom enbart benämningen broskruv inte fungerar vid en enstaka implantatkrona.

För de flesta implantatsystem är idag kostnaden för en broskruv densamma, oavsett om konstruktionen är utförd på fixtur- eller distansnivå.

När åtgärdsrubrikerna justeras blir de mer logiska eftersom de bättre beskriver tandvårdens kliniska arbetsmomentet, dvs. om det är en distans eller krona/bro som skruven förankrar. Konsekvenser: Patient: Patienten får ersättning som motsvarar den skruv som används.

Behandlare och företag: Ändringen gör det lättare för tandvården att förstå vad som menas utan att behöva ta hänsyn till vad de olika implantsystemen har för benämning.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Obetydliga ekonomiska konsekvenser för det statliga tandvårdsstödet eftersom åtgärd 888 och 889 ytterst sällan används.

Ändringarna medför programmering i form av ändring av åtgärdsrubriken på två ställen.

Förändring: Åtgärdsrubriken för 888 ändras till Fästskruv/broskruv och åtgärdsrubriken för 889 ändras till Distansskruv. I åtgärdstexten för åtgärd 888 förtydligas även att åtgärden innefattar fästskruv/broskruv för att skruva fast en protetisk konstruktion på implantat- eller distansnivå.

Tillägg i tillstånd 5447–5448 för när 10 tandpositioner eller fler behandlas med implantatkonstruktion

Bakgrund: Det har inte funnits några villkor inom tillstånd 5447 och 5448 om vilka åtgärder som är ersättningsberättigande när 10 tandpositioner eller fler behandlas. Villkoren bör vara enhetliga för samtliga tillstånd som avser behandling av 10 tandpositioner eller fler med en implantatkonstruktion. Det gäller tillstånd 5001, 5002, 5016 och 5035.

Konsekvenser: Patient: Patienter får samma ersättning vid behandling med en implantatkonstruktion för tio, elva eller tolv tandpositioner oavsett inom vilket tillstånd som behandlingen genomförs.

Behandlare och företag: Ändringen medför att reglerna är enhetliga och konsekventa inom hela regelverket. När tio, elva eller tolv tandpositioner åtgärdas med implantatkonstruktion är endast åtgärder för helkäksimplantat ersättningsberättigande. Regelverket blir enklare att förstå och tillämpa när villkoren är enhetliga.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Ringa ekonomiska konsekvenser eftersom det är sällan förekommande åtgärder.

Förändring: I villkoren för tillstånd 5447 och 5448 tillförs villkor om att när tio, elva eller tolv bredvidliggande tandpositioner åtgärdas är endast åtgärd 861 – 863 eller 865 för helkäksimplantat ersättnings-berättigande. Detta blir enhetligt med villkoren för övriga tillstånd för motsvarande behandling.

Åtgärd för 890 implantatkrona tas bort

Bakgrund: Inom tillstånd 5447–5449 och 5071–5072 för dysfunktionell ocklusion tillämpas idag åtgärd 890 för implantatkrona. Den åtgärden var nödvändig fram till den 1 september 2014, dvs. så länge som distans ingick i åtgärd 852 för implantatkrona. Åtgärd 890 används mest frekvent inom tillstånd 5447 och 5448. När ersättningsperioden bryts under en implantatbehandling i en partiellt tandlös käke, rapporteras de protetiska åtgärderna inom tillstånd 5448 i stället för inom det ursprungliga tandlöshetstillståndet. Om åtgärd 890 tas bort kan inledningsvis de tandläkare som lärt sig använda åtgärd 890 inom nämnda tillstånd behöva lära om, men i övrigt blir det en förenkling eftersom de ordinarie åtgärderna 850 eller 852 för implantatkrona används. I fall när ersättningsperioden bryts under en implantatbehandling i en partiellt tandlös käke behöver behandlaren framöver endast byta tillstånd, men åtgärderna blir desamma som om konstruktionen utförts inom det ursprungliga tillståndet. Till 15 januari 2016 togs åtgärd 826 och 878 bort ur omgörningsreglerna E.7 och E.8. Då förbisågs strykning av åtgärd 878 i sista meningen i regel E.7. Att åtgärd 878 finns kvar under 2016 i den meningen under 2016 påverkar inte tillämpningen, men bör nu tas bort.

Konsekvenser: Patient: Patienten får samma ersättning oavsett inom vilket tillstånd en implantatkonstruktion utförs i. Givna kostnadsförslag behöver inte justeras på grund av att det blir annan åtgärd.

Behandlare och företag: Ändringen medför att det är samma åtgärder för implantatkrona i samtliga tillstånd inom tandvårdsstödet. Det blir en förenkling för att förstå och tillämpa ersättningsreglerna.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Ringa ekonomiska konsekvenser eftersom det inte är någon stor volym av åtgärder och att skillnaden i ersättning i vissa fall kommer att minska och i andra fall öka.

Förslaget medför programmering.

Förändring: Föreslagen ändring: Åtgärd 890 tas bort ur tillstånd 5447, 5448, 5449, 5071 och 5072, Åtgärd 850 och 852 tillförs. Följdändringar i åtgärd 800, 850, 888, inledningstext Reparation av implantat och implantatstödd protetik samt regel E.2, E.6, E.7 och E.9. Åtgärd 878 stryks i regel E.7.

Åtgärd 880 och 882 – åtgärdstexterna ensas så att innehållet blir lika, förutom skillnaden i omfattning

Bakgrund: Både tillstånd 880 och 882 avser av- och återmontering av implantatförankrad konstruktion. Åtgärd 880 tillämpas när konstruktion på ett eller två implantat av- och återmonteras. Åtgärd 882 tillämpas för av- och återmontering av konstruktioner på sammanlagt tre eller flera implantat. I övrigt är innehållet lika, utom avseende avlägsnande av inte integrerat implantat vilket ingår i åtgärd 882 men inte i åtgärd 880. Det finns inga skäl för att innehållet i åtgärderna inte är lika. Skillnaden kan göra att regelverket upplevs som onödigt komplicerat. För avlägsnande av inte integrerat implantat finns åtgärd 435 och 436. Konsekvenser: Patient: Patienten får ersättning för samma behandlingsmoment, även om behandlingen avser en mindre eller större implantatbro.

Behandlare och företag: Regelverket blir mera enhetligt och konsekvent, vilket gör det enklare för behandlare att tillämpa och förstå.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Mycket ringa ekonomiska konsekvenser eftersom det är behandling som sällan förekommer.

Förändring: Meningen i åtgärd 882 om avlägsnande av inte integrerat implantat stryks.

Åtgärdsrubrik för åtgärd 874, 875 och 876 förtydligas

Bakgrund: För att förankra en avtagbar protes gör man ibland en alveolarbar (spång mellan implantaten) som man, med hjälp av knäppen, kan fästa protesen till. Behandlare har för åtgärd 874–876, Tillägg för alveolarbar, upplevt det otydligt om ersättning lämnas per alveolarbar eller om ersättning lämnas per implantat.

I regel E.7 framgår att åtgärd 874, 875 eller 876 inte är ersättningsberättigande inom två år i samma käke efter att åtgärderna slutförts på samma sätt som för övriga protetiska åtgärder som omfattas av omgörningsreglerna E.5 – E.8. Konsekvenser: Patient: Patienten kan få tydlig information om vilka åtgärder som ingår i kostnadsförslaget.

Behandlare och företag: Ändringen gör det enklare för att behandlaren att förstå hur åtgärderna ska tillämpas.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom ändringen endast är ett förtydligande och inte medför någon ändring i sak.

Förändring: Åtgärdsrubriken för åtgärd 874–876 justeras och förenklas så att det tydliggörs hur många implantat som respektive alveolarbar fäster på.

Integrerad distans

Bakgrund: Vissa frågor för implantatstödd protetik har utretts, men där ingen ändring föreslås. Ett av dom är:

Integrerad distans
TLV har tillsammans med sakkunniga protetiker utrett frågan om integrerade distanser bör ersättas inom tandvårdsstödet. När TLV år 2014 införde en separat åtgärd för distanser fanns två skäl för detta: ersättning för distans ska endast lämnas när distanser de facto används och behandling med separata distanser rekommenderas för att ha bättre kontroll på passform och undvika spänningar i broar med risk för implantatfrakturer när implantaten inte är parallella. Idag sker en snabb utveckling av olika kopplingsdelar mellan implantat och överkonstruktion. Det kommer olika typer av integrerade distanser, onepiece-produkter och prefabricerade brickor som kan integreras i en bro. Det kan finnas svårigheter att för närvarande definiera vad som är en integrerad distans. Resultaten av denna utveckling behöver följas innan några ändringar kan ske i regelverket. TLV har därför tillsammans med arbetsgruppen kommit fram till att avvakta med ändringar och istället följa utvecklingen.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Högst fyra implantat ersättningsberättigande i underkäken

Bakgrund: Vissa frågor för implantatstödd protetik har utretts, men där ingen ändring föreslås. Ett av dom är: Synpunkter har lämnats till TLV på begränsningen om högst fyra implantat i underkäken inom en ersättningsperiod. Det gäller främst när det finns flera tandluckor i underkäken. TLV har tillsammans med arbetsgruppen med sakkunniga protetiker, parodontolog och käkkirurger utrett frågan och kommit fram till att nuvarande regler inte bör ändras. Det finns få skäl för en sådan ändring som också skulle kunna riskera att medföra större nackdelar än fördelar. Sedan tandvården gått över till att i helt tandlösa underkäkar installera fyra implantat istället för fem, har hygieniska problem och andra efterbesvär minskat. Konstruktionerna har fått en bättre utformning utan ett implantat centralt i underkäksfronten samt att de står mindre tätt. I de fall det vid partiell tandlöshet finns en frontal tandlucka och friändstandlöshet är det i många fall att föredra att en tandstödd bro utförs i frontluckan. Om implantat ska installeras i frontluckan innebär det ofta att bennivån måste sänkas för att alveolarutskottet (käkbenet) ska ha tillräcklig bredd för implantatinstallation. Det medför att tandköttsnivån vid tänderna och tandköttsnivån vid implantaten har helt olika höjd och den vertikala skillnaden kan medföra stora hygieniska problem med påföljande komplikationer. Arbetsgruppen har tittat på olika fall där det skulle kunna vara problem med att endast fyra implantat är ersättningsberättigande under samma ersättningsperiod och kommit fram till att de sällan är förekommande. Det kan finnas problem när det endast finns en 3:a och en 4:a kvar på samma sida, men samtliga sakkunniga i arbetsgruppen är överens om att någon ändring inte bör ske. Fördelarna med att det är högst fyra implantat som är ersättningsberättigande i underkäken överväger.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Täckprotes på fräst bar

Bakgrund: Vissa frågor för implantatstödd protetik har utretts, men där ingen ändring föreslås. Ett av dom är: Arbetsgruppen med sakkunniga protetiker har diskuterat konstruktionen täckprotes på en fräst bar. Idag beräknas åtgärderna för täckprotes i tandvårdsstödet på en enklare barkonstruktion, vilken ansetts vara en mer kostnadseffektiv konstruktion och lättare att sköta hygieniskt. Om en åtgärd inom stödet skulle inrymma en täckprotes med en fräst bar bör även krav ställas på att protesdelen ska ha en fräst eller gjuten inre del. En sådan konstruktion har höga framställnings- och underhållskostnader och kan snarare vara svårare för patienten att sköta hygieniskt. TLV har tillsammans med de sakkunniga kommit fram till att inte justera något i ersättningsreglerna tills vidare.

Förändring:

Tillstånd 5045, antal långtidstemporära kronor och hängande led

Bakgrund: Vid partiell tandlöshet kan det ibland behöva göras en långtidstemporär bro för att utvärdera en behandling innan en permanent bro utförs. Det kan vara en kariologisk, endodontisk (rotbehandling), bettfysiologisk (käkledsbesvär) eller parodontal (tandlossning) behandling som utförts, där prognosen kan vara tveksam och man därför vill vänta med att utföra den permanenta behandlingen. Det framgår tydligt i respektive tillstånd för tandlöshet hur många stödtänder som är ersättningsberättigande för respektive tandlucka.

I tillstånd 5045, _Partiell tandlöshet inom tandposition 6–6 när utvärdering av kariologisk, endodontisk, bettfysiologisk eller parodontal behandling behöver göras före permanent rehabilitering, _har det dock varit otydligt hur många temporära kronor och hängande led som det lämnas ersättning för när en långtidstemporär bro utförs. Om behandlaren inte kontrollerat hur många kronor som är ersättningsberättigande för den permanenta bron, kan det inträffa att när den slutliga behandlingen ska utföras har fler tänder redan preparerats (slipats till) än vad som ersätts inom det aktuella tillståndet för tandlöshet. Tillstånd för behandling av dessa extra tänder kan då saknas inom tandvårdsstödet. Konsekvenser: Patient: Patienten riskerar inte att bli utan tandvårdsersättning för tänder som preparerats utan att uppfylla villkoren för något tillstånd inom tandvårdsstödet.

Behandlare och företag: Ändringen medför att behandlaren inte behöver tveka om hur många temporära kronor och hängande led som ersätts inom tillstånd 5045.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom ändringen endast är ett förtydligande.

Förändring: Villkorstexten för tillstånd 5045 kompletteras så att det framgår att endast lika många långtidstemporära kronor och hängande led är ersättningsberättigande som ersätts inom det tillstånd där den permanenta bron sedan ska utföras.

Justering av text i de allmänna råden till tillstånd 5036, 5037

Bakgrund: När en entandslucka eller tvåtandslucka ska förses med en bro lämnas ersättning för två brostöd. Ibland kan det ena eller bägge brostöden vara bräckligt. Tillstånd 5036, Entandslucka inom position 6–6 när ändstödet är bräckligt eller 5037, Tvåtandslucka. Avsaknad av två bredvidliggande tänder varav minst en inom position 6–6 när ändstödet är bräckligt, tillämpas när brostödet är bräckligt. Ersättning lämnas då för ett extra stöd på den sidan om luckan där det bräckliga brostödet finns. I bilaga 3, Allmänna råd, beskrivs vad som kan avses med ett bräckligt ändstöd enligt strecksatserna i villkoren för tillstånd 5036 och 5037. Bl. a anges när en rotfylld tand kan anses som bräckligt ändstöd. Där står det att rotfyllt stöd med bräcklig rot kan till exempel vara vid rot vars "_övre begränsning ligger nära benkanten vilket inte medger cervikal omkramning av kronan". _ Det är tveksamt att om en rot som är så dålig att det inte går att åstadkomma omkramning bör ingå i en bro som brostöd. Av det skälet bör sista delen av den aktuella meningen strykas. Konsekvenser: Patient: Inga konsekvenser för patienten.

Behandlare och företag: Ändringen medför att det allmänna rådet bättre följer odontologiska rekommendationer.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom tandvården troligen redan har tillämpat det allmänna rådet enligt förslaget.

Ändringarna medför inte programmering.

Förändring: Texten ändras så att sista delen av meningen om rotfyllt stöd i allmänna rådet stryks. Meningen lyder då "Rotfyllt stöd med bräcklig rot kan till exempel vara vid rot vars övre begränsning ligger nära benkanten". Det allmänna rådet följer därmed odontologiska rekommendationer.

Nytt tillstånd 5052 för rotbehandling av tand i position 8 när det behövs för att tanden ska kunna användas som stödtand vid rehabilitering

Bakgrund: I vissa fall kan en tand i position 8 behöva användas för att en protetisk konstruktion ska kunna utföras på ett bra sätt. Det kan vara som urtagskrona eller som stöd i en bro. Åtgärder för rotbehandling av tand i position 8 ingår generellt inte i tandvårdsstödet. Om en tand i position 8 behövs för att en protetisk konstruktion ska kunna utföras och tanden måste rotbehandlas (rotfyllas) inför rehabiliteringen har patienten inte kunnat få någon tandvårdsersättning för den behandlingen, utan själv fått stå för hela kostnaden. Patienten kan även ha en befintlig bro som fäster på en tand i position 8 där tanden behöver rotbehandlas, t.ex. på grund av tandvärk. För att kunna behålla bron behöver tanden rotbehandlas genom bron. Konsekvenser: Patient: Patienten får tandvårdserättning i de fall en tand i position 8 behöver rotbehandlas i samband med en protetisk rehabilitering eller om en tand i position 8 i en befintlig bro behöver rotbehandlas.

Behandlare och företag: Ändringen medför ett förenklat och ett komplett regelverk, där hela behandlingen ingår i det statliga tandvårdsstödet. Tandvården behöver inte undra över eller förklara för patienten, varför delar av behandlingen inte ingår i tandvårdsstödet.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Små ekonomiska konsekvenser eftersom protetiska konstruktioner med stöd på en tand i position 8 och där tanden samtidigt är i behov av rotbehandling inte är en vanlig behandling.

Förändring: Ett nytt tillstånd när en tand i position 8 är nödvändig för bettrehabilitering och kräver rotbehandling. Detta innebär att rotbehandling är ersättningsberättigande för tand i position 8 som ska användas i en protetisk konstruktion. I villkoren framgår att rotbehandlingen ska krävas inför protetisk rehabilitering inom tandvårdsstödet eller för att en befintlig bro ska kunna behållas.

Regel E.15 ändras så att den särskriver villkoren för granntänderna till entandsluckan

Bakgrund: Regel E.15, Utbytesåtgärd ortodonti, som görs om, beskriver att inom två år efter att utbytesåtgärd för tandregleringsbehandling av en entandslucka utförts är inte krona, åtgärd 800 eller 801, ersättningsberättigande för granntänderna till entandsluckan. För att regel E.15 ska kunna valideras i IT-systemet bör särskrivning ske för vad som gäller tandpositionen för själva tandluckan (samma tandposition) respektive ett stöd på vardera sidan om entandsluckan. Konsekvenser: Patient: Ingen påverkan för patienten.

Behandlare och företag: Ändringen medför att regelverket blir tydligare och enklare, där text som inte är relevant tas bort.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom ändringen rör en mycket ovanlig behandling och inte ändrar avsikten för regel E.15.

Förändring: Regel E.15 ändras så att den särskriver villkoren för granntänderna till entandsluckan.

• * I första stycket särskrivs restriktionerna för åtgärd <a href='/atgarder/800_gr1/#800'>800</a>, _Permanent tandstödd krona, en per käke_, och åtgärd <a href='/atgarder/800_gr1/#801'>801</a>, _Permanent tandstödd krona, flera i samma käke_, mot granntanden till den ursprungliga luckan. Ersättning lämnas inte för en ny krona på granntanden till den ursprungliga entandsluckan inom två år.

• * Andra stycket stryks eftersom när tandreglering har utförts har tänderna troligen bytt tandposition. Det innebär att en regel riskerar att träffa "fel" tandposition. Om tandluckan är kvar har inte åtgärd 940/<a href='/atgarder/900_gr4/#941'>941</a> slutförts. Det utförs endast ett fåtal åtgärd 940/<a href='/atgarder/900_gr4/#941'>941</a>. Därför tas det andra stycket tas bort.

Regel E.8 särskrivs för att den ska bli korrekt och kunna valideras korrekt i IT-systemet

Bakgrund: Regel E.8, Avtagbar protetik som görs om, beskriver vad som gäller när avtagbar protetik behöver göras om inom 1 år. Avsikten med regeln är att om en avtagbar protes utförts är en ny protes av samma sort inte ersättningsberättigande inom ett år i samma käke. Som regeln är skriven nu är en hel protes inte ersättningsberättigande inom ett år efter att en partiell protes utförts, och det är inte avsikten. Inom tandvårdsstödet är en hel protes ersättningsberättigande oavsett vilken konstruktion som utförts dessförinnan. Åtgärderna för hel protes är inte blockerade i några omgörningsregler efter att en tandstödd bro eller implantatkonstruktion utförts och bör inte heller vara det efter det att en partialprotes gjorts. Hittills har man löst detta problem med förhandsprövning. Regeln ska enbart blockera mot omgörning av samma typ av konstruktion inom ett år och texten behöver därför särskrivas för partiell respektive hel protes. Konsekvenser: Patient: Patienten riskerar inte att bli utan tandvårdsstöd i det fall en hel protes måste utföras inom ett år efter att en partiell protes utförts.

Behandlare och företag: Ändringen medför ett tydligare och enklare regelverk, som är korrekt. Ändring medför enklare tillämpning i det fall behandlaren tidigare behövt förhandspröva.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom ändringen inte medför någon ändring i tillämpning.

Förändring: Regel E.8 särskrivs för att den ska bli korrekt och kunna valideras i IT-systemet.

Tandstödd protetik inom tillstånd 5010. Utrett men ingen ändring

Bakgrund: TLV har tillsammans med arbetsgruppen med sakkunniga protetiker utrett om en tandstödd bro med hängande led ska vara ersättningsberättigande inom tillstånd 5010, Enkelsidig friändstandlöshet där samtliga tänder i position 6–8 saknas, dvs. ska ersättning lämnas när en treledsbro med ett extensionsled i position 6 utförs.

NR ger en bättre rekommendation för behandling med ett implantat vid friändstandlöshet än en treledsbro med ett extensionsled. Belastningen i position 6 är vanligen större än om extensionsledet finns längre fram i munnen. Det finns tillfällen då det kan fungera utmärkt med ett extensionsled även i position 6. Det gäller bland annat vid större broar eller parodontalt skadade bett med viss rörlighet. För de senare finns tillstånd 5062 där det inte finns några begränsningar för extensionsled. Vid större broar får kostnaden för ett extensionsled tas utanför tandvårdsstödet. Om tandstödd protetik vore ersättningsberättigande inom tillstånd 5010 skulle det endast avse en bro med två stöd och ett extensionsled. De sakkunniga anser att detta inte är en terapi som rekommenderas och tandvårdsstödet bör därför inte utökas med denna behandling. TLV föreslår därför ingen ändring av tillstånd 5010.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Tillstånd för behandling av lokaliserad mobilitet har utretts. Föranleder inte något nytt tillstånd

Bakgrund: TLV har fått synpunkter på och förslag om att ett tillstånd för behandling av lokaliserad mobilitet med motsvarande villkor som för tillstånd 5062 bör finnas inom tandvårdsstödet. TLV har för flera år sedan haft frågan uppe men inte föreslagit några ändringar, bland annat på grund av svåra avgränsningsproblem. Mobilitet är svår att mäta och svår att dokumentera. Arbetsgruppen med sakkunniga protetiker och parodontolog har nu utrett frågan. Idag behandlar man enstaka mobila tänder något annorlunda än tidigare, att splinta (sammanbinda många tänder med kronor) förordas inte längre. Det är en behandling som nu utmönstras. Mobilitet i sig är ingen sjukdom och bennedbrytning med 1/3-del anses vara ett lindrigt tillstånd. Ofta beror mobilitet vid enstaka tand på annat än parodontit, till exempel belastningsproblem, eller rotspricka etc. Om det inte går att åtgärda mobiliteten med exempelvis inslipning är det bättre att ta bort den dåliga/de dåliga tänderna. Idag binder man inte ihop en dålig tand med granntänder, utan det är bättre att lösa det lokala problemet med implantat eller en mindre bro. De sakkunniga anser att behovet av ett tillstånd för behandling av lokaliserad mobilitet genom splinting med kronor inte finns.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Kronterapi av tapptand. Frågan utredd - inget nytt tillstånd

Bakgrund: TLV har utrett frågan om behandling av en oskadad tapptand (spetsig, lite mindre tand än normalt) bör ingå i det statliga tandvårsstödet. En tapptand har ingen skada, sjukdom eller funktionella problem utan skälet till att kron-eller fyllningsterapi skulle vara ersättningsberättigande har endast utseendemässiga (estetiska) grunder. TLV och sakkunniga har bl.a. jämfört med villkoren för behandling av glesställning respektive när glesställningen motsvarar en entandslucka. Eftersom annan estetisk tandvård inte ingår i det statliga tandvårdsstödet vore det inte i enlighet med övriga villkor för kron- eller fyllningsterapi att behandling av felfri tapptand skulle införas.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Ska åtgärd 808 kunna tillämpas för tippade tänder som behöver rätas upp innan de kan ingå i en brokonstruktion? Frågan utredd – ingen ändring

Bakgrund: TLV har utrett ifall åtgärd 808, innerkrona för teleskop- och konuskonstruktioner, ska kunna tillämpas för tippade tänder som behöver rätas upp innan de kan ingå i en brokonstruktion. I samråd med sakkunniga i protetik har TLV kommit fram till att åtgärd 808 inte bör bli ersättningsberättigande för att räta upp tippade tänder. Skälet är att det kan skapa ökad risk för framtida sjukdom, eftersom brostödet blir klumpigt med en hylla som medför svåra hygieniska förhållanden. Idag kan man använda tillstånd 5051, Avsaknad av retention, i de fall en tand behöver rotbehandlas på grund av att den är så tippad att den inte kan prepareras så att en bro kan fästas.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Ska inläggsbroar vara ersättningsberättigande i tandvårdsstödet. Frågan utredd – ingen ny åtgärd

Bakgrund: TLV har utrett om inläggsbro bör vara ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet och har, efter diskussion med sakkunniga, beslutat att inte lämna förslag på att införa tandvårdsstöd för inläggsbroar. Inläggsbroar är ett terapival som mycket sällan väljs idag, eftersom det numera finns flera andra behandlingsalternativ med mindre risk för komplikationer.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Separat tillstånd för torus/exostos? Frågan utredd – inget nytt tillstånd

Bakgrund: TLV har utrett frågan om torus/exostoser (ofarliga benutbuktningar) bör vara ett eget tillstånd inom det statliga tandvårdsstödet. Om slemhinnan över torus/exotoser belastas kan problem uppstå och då finns idag andra tillstånd inom det statliga tandvårdsstödet där åtgärder för behandling finns. Många torus/exostoser som ger problem behandlas idag inom tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. TLV har tillsammans med arbetsgruppen med sakkunniga inom käkkirurgi och protetik kommit fram till att inget nytt separat tillstånd behövs.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Justerade restriktioner i åtgärd 501 - 504

Bakgrund: TLV har under 2015 tillsammans med en arbetsgrupp med sakkunniga experter inom endodonti sett över området för rotbehandling inom tandvårdsstödet. De frågeställningar som fanns inför arbetet var främst om åtgärderna för rotbehandling bör delas upp i separata åtgärder för rensning respektive rotfyllning. Andra frågor gällde borttagande av instrumentfrakturer, åtgärdande av perforationer samt intern blekning av en tand. Vidare har restriktionerna för rotfyllningsåtgärderna om att de är ersättningsberättigande en gång per dag diskuterats.

Ett förslag togs fram av arbetsgruppen som innebär uppdelning av åtgärder för rensning och rotfyllning. Skälen för att dela upp åtgärderna var:

Vid akutbehandling av nonvital tand får fullständig rensning rekommendation 2 i NR och utrymning av pulpakavum1F2 rekommendation 4. Vid akutbehandling av tand med pulpit är det tvärtom, rekommendation 2 för enbart utrymning av pulpakavum och rekommendation 4 för fullständig rensning.
Det är ofta olika behandlare vid akuttandvård. Av den anledningen vore det bra om både den som rensar och den som rotfyller skulle kunna rapportera en egen åtgärd.
Rensning innebär inte alltid att en tand kan behållas och rotfyllas. Även om man senare kommer fram till att tanden måste extraheras bör ersättning lämnas för den utförda rensningsåtgärden.
Patienter återkommer inte efter rensning eftersom smärtan avklingat. Åtgärd för rensning bör kunna rapporteras inom stödet, det kan bli lite krånglig hantering idag.
Det är olika behandlare vid remitterad behandling, patient ska kunna få tandvårdsstöd när exempelvis en rensning också måste utföras hos en specialist.

Om en separat åtgärd för rensning skulle införas kan den inte vara ersättningsberättigande en gång per dag. Detta eftersom det helt skulle frångå rekommenderade behandlingsmetoder som innebär att en tand bör rensas färdigt vid ett tillfälle och inte rensas delvis, vid flera olika tillfällen. Den nuvarande programmeringstexten för Försäkringskassans validering av IT-systemet om en gång per dag följer inte vedertagen praxis. Det är inte rimligt att ny ersättning ska utbetalas (eller betalas av patienten) när en rotbehandling måste göras om i närtid av samma behandlare. Rotbehandlings-åtgärder som är ersättningsberättigande en gång per ersättningsperiod skulle bättre följa vedertagen praxis.

Nackdelarna med uppdelning av åtgärderna för rotbehandling i separata åtgärder för resning och rotfyllning är de gränsdragningsproblem som kan uppstå när flera behandlare är involverade i en och samma rotbehandling. Det kan även finnas en risk att icke-önskade behandlingsmetoder ökar. Att flera behandlare kan vara inblandade i samma behandling bedöms vara relativt vanligt, eftersom många endodontiska behandlingar påbörjas genom en akutbehandling. I arbetsgruppen och efter avstämning med företrädare från tandvården (allmäntandvård och specialister inom endodonti) samt efter samråd med Försäkringskassan har TLV kommit fram till att uppdelning av rotbehandlingsåtgärderna kan ställa till mer problem än vad det ger fördelar och förbättring.

Det starkaste skälet mot ändringen är om regelverket riskerar att bli vårdstyrande mot icke rekommenderade behandlingsmetoder. Det vill säga att det ekonomiskt stimulerar till att man vid akutbehandling hos icke ordinarie behandlare påbörjar en rensning fast man inte har tid att göra den fullständigt färdig. Vid akutbehandling (tandvärk) ska man, enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, antingen endast rymma ur pulpakavum/kronpulpan eller rensa tanden fullständigt. Att rensa en tand endast delvis kan förvärra rotkanalsinfektionen och göra det svårare att nå ett gott behandlingsresultat. Om det skulle finnas en separat åtgärd för rensning skulle det vara stor skillnad på referenspriset för denna åtgärd och åtgärd 521 för akut endodontisk behandling. Eftersom ekonomiska incitament kan vara starka vore det olyckligt om ersättningssystemet skulle styra mot ett icke-önskat beteende. Regelverket kan också tolkas som att man bör påbörja rensning vid akut behandling.

Ett annat skäl är de gränsdragningsproblem som kan uppstå när flera behandlare är involverade i en och samma rotbehandling. Risk finns att en sådan ändring kan leda till osäkerhet hos behandlarna med många frågor som följd när behandlare nr 2 undrar om hen också kan (eller inte kan) använda en åtgärd för rensning. Frågor som; när en åtgärd för rensning kan rapporteras, när den är slutförd och när en ny behandlare kan begära ersättning för samma åtgärd? Det kan i förlängningen leda till många frågor till Försäkringskassans kundcenter och byråkrati kring efterhandskontroller och omprövningar.

Efter att ha tittat på olika alternativt och vägt fördelar mot nackdelar har därför TLV ett alternativt förslag som innebär att nuvarande åtgärder för rotbehandling tills vidare behålls med ändringen att de är ersättningsberättigande en gång per ersättningsperiod för samma patient och tand med samma behandlare. Det innebär att om exempelvis en specialist måste göra om en rotbehandling inom samma ersättningsperiod är detta ersättningsberättigande. TLV får framöver utreda vidare om det är möjligt att åstadkomma de önskade effekterna med separata åtgärder för rensning och rotbehandling utan risk för stora oönskade effekter.

Konsekvenser: Patient: Ändringen innebär att ersättning endast lämnas en gång per ersättningsperiod för rotbehandling av samma tand. De flesta vårdgivares prislistor följer ersättningsreglernas villkor och strukturen för referensprislistan och det är inte rimligt att patienten varken ska behöva betala eller få ersättning för mer än en rotbehandling av samma tand hos samma behandlare under samma ersättningsperiod. Behandlare och företag: Ändringen följer bättre vedertagen praxis inom tandvården. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Ringa minskning av utbetald ersättning inom tandvårdsstödet.

Förändring: Nuvarande åtgärder 501 – 504 för rotbehandling behålls, men restriktionerna justeras så att de endast är ersättningsberättigande en gång per tandnummer, patient, ersättningsperiod och behandlare.

Inledningstexten förtydligas

Bakgrund: TLV har under 2015 tillsammans med en arbetsgrupp med sakkunniga experter inom endodonti sett över området för rotbehandling inom tandvårdsstödet.

Inledningstexten till åtgärderna för rotbehandling bör förtydligas i några stycken. 500-åtgärderna avser förutom rotbehandling även exempelvis åtgärder för stiftborttagning och apikalkirurgi. Därför bör ett tillägg om i förekommande fall tillföras. På motsvarade sätt som för 700-åtgärderna och 800-åtgärderna bör det framgå att friläggning som kräver lambå inte ingår i 500-åtgärderna. Slutligen bör det tydliggöras att besök för kontroll avser alla besök, inte enbart återbesök, samt behandling vid efterbesvär. Det vill säga att inom ramen för en åtgärd för rotbehandling ingår alla besök och behandlingar som medför att rotbehandlingen blir slutförd. Det är endast om en patient kommer till en annan behandlare, som inte är den som utför rotbehandlingsåtgärden, och behandling för att avhjälpa sjukdom eller smärta måste utföras, som åtgärder för sjukdomsbehandling kan tillämpas. Exempelvis om en tand som trepanerats fortfarande värker och en akut rensning måste ske. Det följer villkoren för åtgärd 301–303 eftersom det inte finns någon separat åtgärd för rensning inom tandvårdsstödet och akutbehandlaren inte är den som utför någon av åtgärderna 501–504 för tanden. Inledningstexten till åtgärderna för rotbehandling bör förtydligas i några stycken. 500-åtgärderna avser förutom rotbehandling även exempelvis åtgärder för stiftborttagning och apikalkirurgi. Därför bör ett tillägg om i förekommande fall tillföras. På motsvarade sätt som för 700-åtgärderna och 800-åtgärderna bör det framgå att friläggning som kräver lambå inte ingår i 500-åtgärderna. Slutligen bör det tydliggöras att besök för kontroll avser alla besök, inte enbart återbesök, samt behandling vid efterbesvär. Det vill säga att inom ramen för en åtgärd för rotbehandling ingår alla besök och behandlingar som medför att rotbehandlingen blir slutförd. Det är endast om en patient kommer till en annan behandlare, som inte är den som utför rotbehandlingsåtgärden, och behandling för att avhjälpa sjukdom eller smärta måste utföras, som åtgärder för sjukdomsbehandling kan tillämpas. Exempelvis om en tand som trepanerats fortfarande värker och en akut rensning måste ske. Det följer villkoren för åtgärd 301–303 eftersom det inte finns någon separat åtgärd för rensning inom tandvårdsstödet och akutbehandlaren inte är den som utför någon av åtgärderna 501–504 för tanden.

Konsekvenser: Patient: Det framgår tydligare även för patienter vad som innefattas i åtgärderna för rotbehandling. Behandlare och företag: Ändringen medför att det tydligare framgår vad som innefattas i åtgärderna för rotbehandling. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Marginella ekonomiska konsekvenser eftersom flertalet behandlare redan tillämpar regelverket på detta sätt.

Förändring: Inledningstexten justeras med att samtliga åtgärder i 500-serien innefatta, i förekommande fall, alla moment… och att vid nödvändig friäggning undantas friläggning med lambå. Dessutom justeras sista stycket att även besök för kontroll samt behandling vid efterbesvär ingår i åtgärden.

Separat åtgärd för borttagande av frakturerade filar eller andra instrumentfrakturer. Frågan utredd – ingen ny åtgärd

Bakgrund: TLV har under 2015 tillsammans med en arbetsgrupp med sakkunniga experter inom endodonti sett över området för rotbehandling inom tandvårdsstödet.

TLV har tillsammans med arbetsgruppen med sakkunniga endodontister utrett ifall en separat åtgärd för borttagande av frakturerade filar eller andra instrumentfrakturer bör ingå i tandvårdsstödet. En sådan åtgärd skulle dock kunna leda till onödiga försök till borttagning av filfragment. Borttagning av "egna" filfragment är något som ingår som en del av rotbehandlingsåtgärderna, precis som komplikationer vid andra åtgärder hanteras inom åtgärden.

Vid remiss till specialist rensas kanalen vanligen om, då kan fragment tas bort vid behov.

Skadan bör alltid anmälas till patientskadeförsäkringen. Enligt 12 § patientskadelagen (1996:799) ska vårdgivare ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av lagen. Patientsäkerhetslagen (2010:659) anger i 3 kap. 8 § att vårdgivaren snarast ska meddela patienten om möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Perforeringslagningar. Ingår i åtgärderna för rotbehandling

Bakgrund: TLV har under 2015 tillsammans med en arbetsgrupp med sakkunniga experter inom endodonti sett över området för rotbehandling inom tandvårdsstödet.

TLV har tillsammans med arbetsgruppen med sakkunniga endodontister även utrett frågan om perforationslagningar. Perforation är en behandlingskomplikation som helst bör omhändertas direkt. Lagning av en "egen" perforation ingår i åtgärderna för rotbehandling, precis som övrig hantering av komplikationer vid behandlingen. Vid behandling efter remiss till specialist lämnas ersättning från patientförsäkring. Viktigt att anmälan till patientförsäkring sker så att patienten har skydd ifall senare komplikation uppstår p.g.a. perforationen. TLV har varit i kontakt med försäkringsbolagen som hanterar patientskadeförsäkring både för privattandvård och för offentlig tandvård och detta är skador där försäkringen ersätter följdbehandling. Därmed finns inget behov av att införa separat åtgärd i tandvårdsstödet utan det skulle snarare ge sämre skydd för patienterna.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

Ny åtgärd för internblekning. Frågan utredd – ingen ny åtgärd tillförs

Bakgrund: TLV har under 2015 tillsammans med en arbetsgrupp med sakkunniga experter inom endodonti sett över området för rotbehandling inom tandvårdsstödet.

Efter utredning tillsammans med arbetsgruppen har TLV kommit fram till att någon ny åtgärd för internblekning inte ska införas inom tandvårdsstödet. Nackdelarna överväger fördelarna, internblekning har tveksam prognos, metoderna dålig evidens och kan ge ökad risk för cervikala, externa resorptioner.

Förändring: Ingen ändring sker till 15 januari 2017. Ämnet har bara utretts.

4 § i föreskriften för påbörjad och slutförd åtgärd har setts över.

Bakgrund: 4 § för påbörjad och slutförd åtgärd har setts över med anledning av övriga ändringar i föreskriften. Det har också kommit förslag om att tydliggöra när en undersökningsåtgärd är slutförd.

Definitioner för påbörjad åtgärd bör finnas för de åtgärder som omfattas av omgörningsreglerna, för åtgärder som löper över flera besök samt för tandreglering där valet av åtgärd avgörs av behandlingens längd.

TLV har identifierat ett behov av förtydligande av tredje strecksatsen för påbörjad åtgärd, samt att andra strecksatsen kan tas bort.

TLV har även utrett frågan om när en undersökningsåtgärd är slutförd. Behovet av en definition om när en åtgärd är slutförd beror bl.a. på att rapporteringstiden till Försäkringskassan ska ske inom två veckor från det att respektive åtgärd slutförts.

Förslaget som TLV fått är att en undersökningsåtgärd bör vara slutförd när undersökningsresultatet finns dokumenterat. Om det finns tveksamheter när en åtgärd är slutförd är det bra om det kan definieras. Dock ser TLV att om ett krav avseende dokumentation införs för undersökningsåtgärderna skulle det kunna missuppfattas som att dokumentation om utförande (eller med vilka material och dylikt) inte behövs för andra åtgärder för att de ska anses slutförda. I föreskriften finns särskilda dokumentationskrav för att ersättning ska lämnas, exempelvis regel D.1 eller E.0 I övrigt reglerar patientdatalagen (2008:355) vad som ska dokumenteras i en journal.

TLV kan i dagsläget inte heller se några andra moment som kan användas för att definiera när en åtgärd för undersökning ska vara slutförd.

Konsekvenser: Patient: Ringa konsekvenser för patienter, tydligare text i föreskriften om någon vill se var gränsdragningen görs.

Behandlare och företag: Ändringen medför att det tydligare framgår när en åtgärd inom tandvårdsstödet anses påbörjad i de fall detta kan vara viktigt.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Försumbara ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet eftersom det inte är så ofta det behöver avgöras när en åtgärd har påbörjats. Ersättningen från tandvårdsstödet bygger på slutförd åtgärd.

Förändring: Definitionen av påbörjad åtgärd ändras för tandstödd protetik till: tandstödd protetik när preparation för protetisk konstruktion påbörjats. _Definitionen av påbörjad åtgärd för _fyllningsterapi tas bort eftersom TLV uppfattar att den inte behövs.

För definitionen av slutförd åtgärd förslår TLV inga ändringar.

För att förenkla åtgärdstexten för en rad åtgärder förtydligas i 4 § vad som avses med en kvadrant

Bakgrund: Tidigare har några få åtgärder inom tandvårdsstödet varit ersättningsberättigande per kvadrant. Definitionen vad som avses med en kvadrant har i dessa fall funnits i åtgärdstexten för var och en av de aktuella åtgärderna. Efter utredning och förslag om nya åtgärder för benaugmentation föreslås betydligt fler åtgärder bli ersättningsberätigande per kvadrant. Det finns även krav på att de endast kan kombineras med vissa åtgärder i annan kvadrant eller i _samma _kvadrant. Det blir därmed mycket omfattande text i åtgärderna om det i varje ställe ska definieras vilka tandpositioner som avses.

Konsekvenser: Patient: Ingen skillnad för patienten mot tidigare. Behandlare och företag: Det blir tydligare att det är samma kvadrantbegrepp som avses i hela föreskriften och åtgärdstexterna blir enklare att läsa. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet.

Förändring: En definition av vilka tandpositioner som avses med en kvadrant införs i 4 § i föreskriften. Åtgärdstexten justeras i åtgärd 401, 402, 403, 404, 405, 406, 435, 436 och 441.

Övergångsregler införs

Bakgrund: Vanligtvis innebär inte ändringar i det statliga tandvårdsstödets regelverk några problem ur ett övergångsperspektiv, eftersom de flesta åtgärder påbörjas och avslutas under samma dag. En åtgärd ska rapporteras då behandlingen anses slutförd enligt det statliga tandvårdsstödet och genom att tillämpa det regelverk som är gällande vid det tillfället. Det finns dock behov av övergångsregler för vissa ändringar i ersättningsregler och åtgärdslista. Det berör behandlingar med åtgärder som pågår under en längre tid och innehållet eller villkoren för åtgärden ändras.

Förändring: Övergångsregler införs där villkoren i regelverket begränsar tillämpningen jämfört med gällande föreskrift. TLV inför övergångsregler för följande behandlingar:

Patienter som behandlas med implantatkonstruktion inom tillstånd 5015 eller 5016 , där implantat installerats före den 15 januari 2017. I dessa fall kan patienter riskera att gå miste om ersättning, eftersom det föreslås en begränsning av antalet implantat när inte hela det tandlösa området behandlas.
Patienter som behandlas med implantatkonstruktion inom tillstånd 5011-5016, 5033-5035 eller 5037 där implantat installerats före regeländringen träder i kraft. En begränsning införs för behandling ett implantat med ett hängande led. Patienten riskerar att stå för kostnaden för det hängande ledet själv, om behandlingen inte finns inom tandposition 2-2.
Patienter som behandlas med kopplade konstruktioner inom tillstånd 5011-5014, 5033-5035 eller 5037 och där implantat installerats före regeländringen riskerar att stå för en del av kostnaden själv.

Förtydligande av innehållet i undersökningsåtgärderna 101-114

Bakgrund: TLV vill förtydliga att behandlingsplanering och dokumentation av behandlingsresultat ingår i undersökningsåtgärderna. Det kan undvika onödiga frågeställningar.

Det har kommit frågor om vad som ingår i undersökningsåtgärderna. Det blir enklare för behandlarna att se vad som ingår om inledningstexten till undersökningsåtgärderna förtydligas. Därmed kan frågeställningar eller tolkningsproblem undvikas. Dokumentation av vilka moment som utförs, hur de utförs, vilka material som användes etc. är generella dokumentationskrav för alla tandvårdsbehandlingar och anges i andra regelverk än föreskriften för statligt tandvårdsstöd. För att ersättning ska lämnas för en undersökningsåtgärd inom tandvårdsstödet bör dock resultatet av undersökningen framgå. Det gäller såväl om några undersökningsfynd gjort eller om den är utan anmärkning. Konsekvenser: Patient: För en patient som själv vill ta reda på vad som ingår i undersökningsåtgärd framgår det tydligare i föreskriften vad som ingår.

Behandlare och företag: För behandlare framgår det tydligare att såväl behandlingsplanering som dokumentation av undersökningsreultat ingår i undersökningsåtgärderna.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Försumbara ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet eftersom det i de flesta fall fungerar bra.

Förändring: Inledningstexten till undersökningsåtgärderna förtydligas med att dokumentation av undersökningsresultat och behandlingsplanering ingår i åtgärderna. Samtidigt tillförs en hänvisning till 12 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. I paragrafen beskrivs vid vilka tillfällen som vårdgivaren ska upprätta ett undersökningsprotokoll.

Åtgärdsrubriken och åtgärdstexten i åtgärd 103 och 107 ändras så att det tydligare framgår att åtgärderna även kan avse en kompletterande undersökning.

Bakgrund: Synpunkter har lämnats till TLV att många patienter ställer frågor om varför åtgärd 103 eller 107 används när patienten inte bokat tid akut. Det tar tid i behandlingsrum och receptioner att förklara att åtgärden inte avser akutbesök när åtgärd 103 och 107 används för kompletterande undersökning.

Ersättning lämnas för åtgärd 103, Akut eller kompletterande undersökning, utförd av tandläkare, eller åtgärd 107, Omfattande akut eller kompletterande undersökning, utförd av tandläkare, antingen när tandläkaren gör en akut undersökning eller kompletterar en basundersökning med ytterligare undersökning av ett eller flera problem. Ersättning lämnas även om det behöver utföras kontroll av en befintlig sjukdom eller av ett behandlingsresultat. Åtgärderna är diagnostikåtgärder, där åtgärd 107 tillämpas om undersökningen är omfattande.

När åtgärderna har tillämpats vid en kompletterande undersökning och patienten inte har kommit för akuta besvär t ex tandvärk, har det för en del patienter varit otydligt att åtgärden även avser kompletterande undersökning och inte enbart avser undersökning vid akuta besvär. Kvittotexten som patienten får är ofta nerkortad och inleds med ordet akut, vilket kan förvilla.

Konsekvenser: Patient: Patienten förstår lättare att åtgärd 103 och 107 även kan avse en kompletterande undersökning Behandlare och företag: Ändringen medför att behandlaren inte behöver förklara för patienten varför åtgärd 103 eller 107 tillämpas när det inte varit ett akutbesök. Mindre tid krävs därför i behandlingsrum och/eller receptioner när åtgärd 103 och 107 används för en kompletterande undersökning.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom förslaget inte är någon ändring i sak.

Ändringen medför justering av rubriktexten för åtgärd 103 och 107.

Förändring: Åtgärdsrubriken och åtgärdstexten i åtgärd 103 och 107 ändras så att det tydligare framgår att åtgärderna även kan avse en kompletterande undersökning. "Akut" och "kompletterande" byter plats i åtgärdsrubriken. Rubriken blir för åtgärd 103, Kompletterande eller akut undersökning, utförd av tandläkare _och för åtgärd 107, Omfattande kompletterande eller akut undersökning, utförd av tandläkare. _

En begränsning införs för åtgärd 108 avseende ersättningsperiod

Bakgrund: Åtgärd 108, Utredning inklusive undersökning, utförd av tandläkare, Det har uppstått frågeställningar om tillämpningen av åtgärd 108. Avsikten med åtgärd 108 att den tillämpas när en omfattande undersökning och utredning krävs inför bettrehabilitering eller av munhälsorelaterade sjukdomar eller problem. En och samma utredning hos samma behandlare ska inte behöva göras flera gånger under samma ersättningsperiod. Om ytterligare kompletterande undersökningar behövs för att kunna behandla patienten finns andra åtgärder för detta inom tandvårdsstödet. Förslaget till ändring är avstämt med de sakkunniga specialister som ingått i TLVs arbetsgrupper samt med företrädare för tandvården. Att samma patient skulle behöva utredning av ny bettrehabilitering, eller andra munhälsorelaterade sjukdomar, eller problem under samma ersättningsperiod av samma behandlare anses vara mycket sällan förekommande. I sådant fall finns andra åtgärder för undersökning.

Konsekvenser: Patient: Eftersom de flesta vårdgivares prislistor följer strukturen och vilkoren för föreskriftens referensprislista kommer flertalet patienter inte att debiteras mer än en gång för åtgärd 108 av samma behandlare under samma ersättningsperiod. Behandlare och företag: Ändringen medför att behandlaren lättare förstår hur åtgärden är tänkt att tillämpas.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Försumbara ekonomiska konsekvenser.

Förändring: En begränsning för åtgärd 108 införs, så att den ersätts en gång per patient, behandlare och ersättningsperiod.

Tydliggörande av när åtgärd 301 är avsedd att tillämpas, i likhet med åtgärd 302-303

Bakgrund: Åtgärd 301 – 303 avser sjukdoms- eller smärtbehandling när det inte finns någon annan separat åtgärd för den aktuella behandlingen inom det aktuella tillståndet. Både åtgärd 302 och 303 har en förtydligande text om detta, men inte åtgärd 301. Det har lett till frågor och regelverket blir tydligare om denna text även finns i åtgärd 301. Därutöver bör enstaka tand _omformuleras till att även gälla _enstaka tänder. När slipning utförs vid exempelvis traumatisk ocklusion sker slipning vanligen på några få tänder men enstaka tand kan tolkas som en enda tand och det är för begränsat.

Konsekvenser: Patient: Patienten kan lättare förstå vilken behandling som åtgärden avser om de separata åtgärderna för det aktuella tillståndet används. Behandlare och företag: Ändringen förtydligar för behandlare hur regelverket är tänkt att tillämpas. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Små ekonomiska konsekvenser eftersom någon ersättningsberättigande åtgärd vanligen används vid besöket.

Förändring: Tillägg av meningen "Åtgärden är inte ersättningsberättigande för behandling när separat åtgärd för denna finns inom aktuellt tillstånd" i åtgärdstexten för åtgärd 301. Slipning av enstaka tand ändras till slipning av enstaka tand/tänder.

Utbytesåtgärd 921 tillförs i samtliga tillstånd för reparation där åtgärden bör ingå

Bakgrund: Vid implantatbehandling av en entandslucka används utbytesåtgärder. Tandvårdsersättningen för dessa beräknas på en tandstödd bro, som är den ersättningsberättigande behandlingen: En krona på vardera granntanden till luckan samt ett hängande led som binder samman de tre delarna (treledsbro). Åtgärd 800 och 801 för tandstödd krona är i och med utbytesbehandlingen med implantat inte ersättningsberättigande på någon av de båda granntänderna till entandsluckan inom två år. Om någon av granntänderna också måste behandlas är endast fyllning ersättningsberättigande. Om en skadad granntand till entandsluckan kronförses i samband med implantatbehandling har patienten fått betala den utan tandvårdsstöd. Eftersom åtgärder för fyllning är ersättningsberättigande, bör utbytesåtgärd 921 för framtand eller hörntand eller 922 för premolar eller molar kunna tillämpas i dessa fall. Det ska inte heller ha betydelse i vilken ordning behandlingen utförs. Utbytesåtgärder bör kunna tillämpas oavsett om kronan på granntanden utförs före eller efter att implantatet installeras i entandsluckan. Utbytesåtgärd ersätts idag endast i premolar eller molarområdet med utbytesåtgärd 922, eftersom utbytesåtgärd 921 inte finns i 4000-tillstånden för omfattande skada. Det har berott på att krona alltid är ersättningsberättigande för framtänder och hörntänder vid omfattande skada. Fortsättningsvis bör både utbytesåtgärd 921 och 922 finnas för de tillstånd där fyllning är ersättningsberättigande. TLV planerar även att justera nuvarande exempel i handboken.

Konsekvenser: Patient: Patienten kan få tandvårdsersättning för utbytesåtgärd för krona i det fall det finns en skada på granntanden till en entandslucka och luckan samtidigt behandlas med utbytesåtgärder för implantat. Behandlare och företag: Ändringen innebär tydligare och mer konsekventa regler för behandling med krona på granntanden till en entandslucka som behandlas samtidigt med implantat.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Marginell ökning av kostnaderna för de fall krona kommer att ersättas med utbytesåtgård där patienten tidigare betalat hela kostnaden.

Förslaget medför programmering.

Förändring: Utbytesåtgärd 921 tillförs i samtliga tillstånd för reparation som saknar åtgärden, utom för tillstånd 4471 som endast avser tand 4–7 (premolarer och molarer) och tillstånd 4078, där ersättning alltid lämnas för kronterapi.

Åtgärdstexten avseende utbildningsklinik för specialisttandläkare ändras

Bakgrund: Socialstyrelsen ser över specialistutbildningen för tandläkare. Ett förslag beräknas komma under år 2016.

I förslaget föreslås att en utbildningsklinik inte kan vara godkänd i förhand. Åtgärdstexten för åtgärd 427, 428, 446, 447, 448 och 603 behöver därför justeras så att texten överensstämmer med förslaget från Socialstyrelsen.

Konsekvenser: Patient: Inga konsekvenser för patienten. Behandlare och företag: Oförändrad tillämpning för behandlarna. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser.

Förändring: Åtgärdstexten för åtgärd 427, 428, 446, 447, 448 och 603 ändras. Ordet godkänd stryks i texten.
Kravet på att behandlingen ska ske på en utbildningsklinik behålls. Skälet till detta är att på en utbildningsklinik sker behandlingen under handledning av en specialisttandläkare. Åtgärden ska endast kunna användas om behandlingen sker på en utbildningsklinik, inte om samma tandläkare arbetar med tandvård på en annan mottagning.

Fritt bindvävstransplantat vid parodontal mjukvävnadskirurgi kan även utföras av käkkirurg

Bakgrund: Den 1 september 2014 tillfördes åtgärd 448, _Fritt bindvävstransplantat vid lambåoperation, tilläggsåtgärd, per operationstillfälle, _tandvårdsstödet. Åtgärden är en tilläggsåtgärd för behandling vid tand som utförs i samband med parodontalkirurgisk behandling, åtgärd 441, 442 eller 444. Idag är åtgärden endast ersättningsberättigande när en specialisttandläkare, eller tandläkare under specialistutbildning, inom parodontologi utför behandlingen. Även en specialisttandläkare inom käkkirurgi kan utföra parodontal mjukvävnadskirurgi med lambå, som ingår i åtgärd 441, 442 eller 444.

Konsekvenser: Patient: Patienten kan få tandvårdsersättning för åtgärd 448 även när behandling med fritt bindvävstransplantat vid tand utförs av specialist eller ST-tandläkare inom käkkirurgi.

Behandlare och företag: Ändringen medför att ersättning lämnas även när specialisttandläkare inom käkkirurgi utför behandlingen. Tandläkaren behöver inte förklara för patienten varför en del av behandlingen inte ersätts från det statliga tandvårdsstödet.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Försumbara ekonomiska konsekvenser eftersom denna behandling är sällan förekommande inom käkkirurgi.

Förändring: Åtgärdstexten för tilläggsåtgärd 448 kompletteras med att ersättning även lämnas när en specialisttandläkare, eller tandläkare under specialistutbildning, inom käkkirurgi utför åtgärden.

Åtgärd 163 tas bort ur tillstånd 3121, Retinerad tand

Bakgrund: I TLVFS 2015:1 som trädde i kraft den 15 jan 2016 finns en ny separat åtgärd 164 för laboratoriekostnaderna vid patologanatomisk diagnostik (PAD). Vid översynen 2015 i vilka tillstånd åtgärd 163 för biopsi skulle tas bort och åtgärd 164 föras till, förbisågs att ta bort åtgärdsnummer 163 i tillstånd 3121. Vid follikel/cystabildning som skickas för PAD är åtgärd 164 ersättningsberättigande exempelvis inom tillstånd 1001, 1301 för undersökning eller 3046 för andra sjukdomar och tillstånd i tandköttet och vävnaderna kring tänder och tandimplantat. Åtgärd 163 för enbart biopsi behövs inte inom tillstånd 3121, eftersom åtgärd 163 inte är ersättningsberättigande samma dag som annan åtgärd för kirurgiskt ingrepp. Konsekvenser: Patient: Ingen påverkan för patienten eftersom åtgärd 163 redan idag inte kan kombineras med annan åtgärd för kirurgiskt ingrepp.

Behandlare och företag: Oförändrad tillämpning för behandlarna.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Ingen ekonomisk påverkan på tandvårdsstödet eftersom det är en korrigering utan ändring i sak.

Förändring: Åtgärd 163 tas bort ur tillstånd 3121, _Retinerad tand _

Regel D.2 ändras så att åtgärd 521 även kan tillämpas i position 8

Bakgrund: Den 15 januari 2016 ändrades regel C.1, _Undantag rotbehandlingsåtgärder. _Ändringen medförde att ersättning även lämnas för åtgärd 521, _Akut endodontisk behandling, _för tand i position 8 när tanden är i behov av en akut endodontisk behandling t.ex. vid tandvärk. Dessutom förtydligades åtgärdstexten för åtgärd 521 med att _åtgärden är ersättningsberättigande för tand i position 1–8. _ I och med detta påverkas även regel D.2 och E.2, men här förbisågs justering i föreskriften. TLV och Försäkringskassan har dock under hösten 2015 tillsammans kommit fram till defekten i föreskriften inte kommer att påverka tillämpningen under innevarande år och programmering i IT-systemet har redan skett enligt avsikten. Till år 2017 sker korrigering även i föreskriften. I regel D.2, _Undantag rotbehandlingsåtgärder, _som reglerar 4000-tillstånd, görs motsvarande justering som gjordes i regel C.1 till 15 januari 2016. Konsekvenser: Patient: Ingen påverkan för patienten.

Behandlare och företag: Justeringarna i efterhand kommer inte att påverka tillämpningen för behandlaren.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom justeringarna är i enlighet med dagens tillämpning.

Förändring: Regel D.2 ändras så att åtgärd 521 även kan tillämpas i position 8.

Åtgärd 521 tas bort ur tillstånd 5041

Bakgrund: Den 15 januari 2016 ändrades regel C.1, _Undantag rotbehandlingsåtgärder. _Ändringen medförde att ersättning även lämnas för åtgärd 521, _Akut endodontisk behandling, _för tand i position 8 när tanden är i behov av en akut endodontisk behandling t.ex. vid tandvärk. Dessutom förtydligades åtgärdstexten för åtgärd 521 med att _åtgärden är ersättningsberättigande för tand i position 1–8. _ I och med detta påverkas även regel D.2 och E.2, men här förbisågs justering i föreskriften. TLV och Försäkringskassan har dock under hösten 2015 tillsammans kommit fram till defekten i föreskriften inte kommer att påverka tillämpningen under innevarande år och programmering i IT-systemet har redan skett enligt avsikten. Till år 2017 sker korrigering även i föreskriften. I regel E.2 behövs ingen justering eftersom åtgärd 521 inte ska vara ersättningsberättigande inom något 5000-tillstånd. Åtgärd 521 avser akut endodontisk behandling av tandvärk i en icke rotfylld tand. Inom tillstånd 5041, _Ofullständig rotfyllning, _lämnas idag ersättning för åtgärd 521. Behandling med åtgärd 521 inom tillstånd 5041 är inte korrekt, utan bör tas bort.

Konsekvenser: Patient: Ingen påverkan för patienten.

Behandlare och företag: Justeringarna i efterhand kommer inte att påverka tillämpningen för behandlaren.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom justeringarna är i enlighet med dagens tillämpning.

Förändring: Åtgärd 521 tas bort ur tillstånd 5041

Regel D.5 tas bort ur tillstånd där tandstödd protetik inte är ersättningsberättigande

Bakgrund: Regel D.5, Tandstödd protetik, utförd inom reparativ vård, som görs om, beskriver vilka regler som ska tillämpas när en tandstödd protetisk behandling behöver göras om inom 2 år. För att regeln ska kunna tillämpas behöver åtgärder för tandstödd protetik vara ersättningsberättigande i det tillstånd där regel D.5 finns som ett villkor. Regel D.5 fyller ingen funktion i de tillstånd som inte innehåller åtgärder för tandstödd protetik.

Konsekvenser: Patient: Ingen ändring för patienten.

Behandlare och företag: Ändringen medför ett tydligare och enklare regelverk där text som inte fyller någon funktion tas bort.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom justeringen inte innebär någon ändring i sak.

Förändring: Regel D.5 tas bort ur tillstånd där tandstödd protetik inte är ersättningsberättigande

Textändring i regel D.5 och E.5

Bakgrund: Det saknas en tidangivelse i andra stycket både i regel D.5 och regel E.5. Det blir tydligare om stycket lyfts upp som ytterligare en strecksats. Förklaring till hur regeln ska tillämpas finns i övrigt med text och tabell i handboken om statligt tandvårdsstöd.

Konsekvenser: Patient: Inga konsekvenser för patienten eftersom regelverket redan tillämpas som föreslagen ändring.

Behandlare och företag: Tydligare regelverk för behandlarna.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser.

Förändring: Meningen "Om åtgärd 800 eller 801 utförts på båda tänderna som utbytesåtgärder beräknas på enligt regel E.4 lämnas inte tandvårdsersättning för utbytesåtgärd 925, 926, 929, 940 eller 941 för aktuell tandposition" lyfts upp som ytterligare en strecksats i regel D.5 och regel E.5.

Regel E.8 tas bort ur tillstånd 5062

Bakgrund: Åtgärder för partialprotes var tidigare ersättningsberättigande inom tillstånd 5062, _Parodontalt skadat bett med behov av protetisk stabilisering som är parodontalt sanerat och sjukdomsprogressionen har avstannat. _ Den 1 jan 2013, i TLVFS 2012:2 togs åtgärderna bort ur tillståndet. Regel E.8 fyller efter det ingen funktion. TLV förbisåg dock att ta bort regel E.8 ur tillståndet.

Konsekvenser: Patient: Inga konsekvenser för patienten.

Behandlare och företag: Ändringen medför inga konsekvenser för behandlaren.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom det inte sker någon ändring i sak.

Förändring: Regel E.8 stryks i 5062, _Parodontalt skadat bett med behov… _

Justering av rubrik för tillstånd 5907 Funktionell och transversell bettavvikelse

Bakgrund: Rubriken för tillstånd 5907 lyder: Funktionell och transversell bettavvikelse. Avsikten är att båda dessa avvikelser inryms i detta tillstånd men inte att båda avvikelserna måste finnas. I villkoren för tillstånd 5907 framgår att det ska vara en Funktionellt störande tvångsföring med glidning mer än 2 mm som bedöms att inte kunna slipas in eller transversell avvikelse när det finns färre än två ockluderande tandpar per sida.

Konsekvenser: Patient: Risken att en patient som enbart har den ena avvikelsen ska gå miste om tandvårdsstöd upphör.

Behandlare och företag: Rubriken för tillstånd 5907 blir tydligare och stämmer med villkoren för tillståndet. Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom villkoren redan angivit hur tillståndet ska tillämpas.

Ändringarna medför ingen programmering förutom textredigering av tillståndsrubriken.

Förändring: Ordet och ändras till eller i rubriktexten för tillstånd 5907. Den kommer då att lyda Funktionell eller transversell bettavvikelse.

Restriktion mellan åtgärd 206 och åtgärd 103, 107

Bakgrund: I åtgärdstexten för åtgärd 206 finns en restriktion mot åtgärd 103 och 107 för samma patient under samma dag och med samma behandlare. I åtgärd 103 och 107 saknas motsvarande restriktion mot åtgärd 206. Det är ett förbiseende som bör rättas till så att åtgärdstexterna i föreskriften är tydliga oavsett i vilken åtgärd man läser. Rent praktiskt har det inte gått att göra fel, eftersom det inte varit möjligt att i IT-systemet rapportera åtgärd 206 tillsammans med åtgärd 103 eller 107 samma dag och med samma behandlare. Dock har inte felmeddelande från IT-systemet lämnats.

Konsekvenser: Patient: Ingen ändring för patienten eftersom åtgärd 206 i kombination med åtgärd 103 eller 107 inte gått att rapportera i IT-systemet.

Behandlare och företag: Ändringen medför ett mera enhetligt och tydligt regelverk. Det framgår tydligare för behandlarna att ersättning inte lämnas för ovanstående två åtgärder vid samma behandlingstillfälle.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom restriktionen mot åtgärd 103 respektive 107 redan finns med i åtgärdstexten för 206.

Förändring: Åtgärdstexten 103 och 107 justeras så att restriktion mot åtgärd 206 finns med.

Åtgärd 541, 542 samt 163 – korrigering av restriktioner

Bakgrund: I åtgärdstexten för åtgärd 541 finns en restriktion mot åtgärd 542 för samma patient och tandposition under samma dag. I åtgärd 542 saknas motsvarande restriktion mot åtgärd 541. Det är ett förbiseende som bör rättas till så att åtgärdstexterna i föreskriften är tydliga oavsett i vilken åtgärd man läser. Rent praktiskt har det inte gått att göra fel, eftersom det inte varit möjligt att i IT-systemet rapportera åtgärderna tillsammans. Dock har inte felmeddelande från IT-systemet lämnats. I åtgärd 542 saknas en restriktion mot åtgärd 163 för biopsi för samma patient och tandposition under samma dag.

Konsekvenser: Patient: Det första förslaget medför ingen ändring för patienten eftersom åtgärd 542 i kombination med åtgärd 541 inte gått att rapportera i IT-systemet. Den andra ändringen innebär att eftersom de flesta vårdgivares prislistor följer strukturen och vilkoren för föreskriftens referensprislista minskar risken att patienten kan debiteras för mer än en operationsåtgärd för samma tandposition vid samma behandlingstillfälle.

Behandlare och företag: Ändringen medför ett mera enhetligt och tydligt regelverk. Restriktioner mellan två åtgärder ska framgå i åtgärdstexten för båda åtgärderna och reglerna för biopsi och samtidig kirurgi i samma tandposition bör vara enhetliga inom regelverket.

Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom restriktionen mot åtgärd 541 redan finns med i åtgärdstexten för 542 och eftersom biopsi i samband med apikalkirurgi är ovanligt.

Förändring: Åtgärdstexten för åtgärd 541 justeras så att restriktion mot åtgärd 542 finns med. En restriktion mellan åtgärd 542 och åtgärd 163 för samma patient, tandposition och dag läggs till.

Justering av åtgärdstext för validering. Åtgärdstexten kompletteras med att gälla under samma dag

Bakgrund: För att validering i Försäkringskassans it-system ska kunna vidimeras och bli enhetlig med andra restriktioner bör åtgärdstexten kompletteras för tilläggsåtgärd 446, 447, 448, 480 och 542 med att gälla "under samma dag". Konsekvenser: Patient: Påverkar inte patienterna.

Behandlare och företag: Oförändrad tillämpning för behandlarna . Ekonomiska konsekvenser för tandvårdsstödet: Inga ekonomiska konsekvenser eftersom ändringen inte medför någon ändring i sak.

Förändring: Villkoret i åtgärdstexten för respektive tilläggsåtgärd om_ "är endast ersättningsberättigande tillsammans med"…, förtydligas med tillägget "_under samma dag".

Keys	Handling
`?`	Öppna hjälp
`n`	Nästa sida
`p`	Förgående sida
`s`	Sök