Jan 2019 - HUSK

Text flyttas från 1§ till 4§

Bakgrund: Såväl 1 som 4 §§ innehåller information kring de begrepp som används i föreskrifterna. 1§ paragrafen står: "De ord och benämningar som används i föreskrifterna har samma betydelse som i lagen." Denna text bör flyttas till 4§ där förklaring av begrepp samlas.

Förändring: Texten kring betydelsen av begrepp ifrån lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd som omnämns i föreskriftens 1 § flyttas till 4 §. Den nya texten blir: "De ord och benämningar som används i föreskriften har samma betydelse som i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd".

Åtgärd 405 tas bort ur tillstånd 3044 Periimplantit

Bakgrund: Tillstånd 3044, tillämpas för behandling av Periimplantit. Åtgärd 405, Omfattande dentoalveolär kirurgi, innehåller ingen behandling av periimplantit. Åtgärd 405 bör därför inte vara ersättningsberättigande inom tillstånd 3044. Behöver exempelvis annan vävnad avlägsnas vid implantat kan tillstånd 3046, Andra sjukdomar eller tillstånd i vävnader kring tänder eller tandimplantat tillämpas. Inom tillstånd 3046 är åtgärd 405 ersättningsberättigande liksom även åtgärd 404 och 407 för kirurgiska ingrepp.

Förändring: Åtgärd 405 tas bort ur tillstånd 3044.

Åtgärd 342 tas bort ur tillstånd 3046

Bakgrund: Tillstånd 3046, Andra sjukdomar eller tillstånd i vävnader kring tänder eller tandimplantat och kan inte tillämpas när det finns ett annat specifikt tillstånd för den aktuella åkomman. Åtgärd 342 tillämpas för att behandla parodontit eller periimplantit och är ersättningsberättigande inom tillstånd 3043, _Parodontit _och tillstånd 3044, _Periimplantit. _TLV gjorde ett förtydligande till den 15 januari 2018 om att tillstånd 3046 inte kan tillämpas när det finns ett specifikt tillstånd för sjukdomen eller skadan. TLV förbisåg då att ta bort åtgärd 342 från tillstånd 3046.

Förändring: Åtgärd 342 tas bort från tillstånd 3046.

Behandling inom tillstånd 5006 begränsas till tandposition 5–5 och samtidigt förtydligas att behandling gäller tänder som planeras att behållas

Bakgrund: TLV införde till HSLF-FS_2017:39 tillstånd 5006 för tillfällen när en temporär protes behöver utföras för en tandlucka där roten/rötter finns kvar och dessa planeras att användas för kronterapi efter rotfyllning. Under tiden kan patienten behöva en temporär ersättning för den eller de förlorade tandkronorna. I vissa fall är en temporär protes ett bättre alternativ än att förse tänderna med temporära kronor.

Behandlingen med en temporär avtagbar protes för en tandlucka, där roten/rötterna finns kvar men tandkronan saknas, har som främsta syfte att uppnå ett utseendemässigt godtagbart resultat. Det bör därför finnas en begränsning så att behandling ersätts vid en synlig tandlucka inom position 5–5, men inte för frakturerade tänder längre bak i munnen.

Efter expektans och utvärdering av tandrötterna kan det hända att en eller flera rötter inte går att behålla trots att det var planerat från början. I rubriken för tillstånd 5006 anges idag: där rötterna ska behållas. Det skulle kunna missförstås av såväl behandlare som Försäkringskassan och innebära att en patient inte erbjuds en temporär protes i en tandlucka där rötterna finns kvar men prognosen ännu är osäker.

Förändring: Behandling blir endast ersättningsberättigande för lucka inom position 5–5. Uttrycket ska behållas ändras till planeras att behållas. Text från rubriken för tillståndet flyttas till kolumnen för dess villkor.

Omgörningstiden ändras till tre år för rehabilitering med fastsittande protetik

Bakgrund: Omgörningsregler i TLV:s föreskrift innebär en begränsning där statligt tandvårdsstöd inte lämnas på nytt för vissa åtgärder inom en bestämd tidsperiod, i det fall behandlingen måste göras om. Omgörning är inte samma sak som garanti. Garantier för utförd tandvård är en överenskommelse mellan vårdgivare och patient där vårdgivaren presenterar villkoren. TLV:s föreskrifter, eller överordnade författningar, reglerar inte frågor om garantier. När omgörning sker hos annan vårdgivare än den som gjorde den initiala behandlingen tillämpas regeringens regelverk; 6 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Under 2016–2017 har TLV tillsammans med Försäkringskassan sett över regelverket för omgörning: Om befintliga regler är enhetliga och logiska, samt om det finns tillämpningsproblem. TLV har under arbetets gång stämt av frågor om omgörning med företrädare för tandvården. _Omgörningstiden: _Idag finns omgörningsregler för protetisk rehabilitering med fastsittande protetik och för ortodonti (tandreglering) av entandslucka. Regler för omgörning finns i TLV:s föreskrift i regel D.5, E.5, E.6, E.7, E.8, E.15. Undantag från omgörningsreglerna finns i regel D.6 och regel E.9. Omgörningstiden är idag ett eller två år. För de protetiska behandlingar där omgörningstiden är ett år inryms avtagbar protetik. För de protetiska behandlingar där omgörningstiden är två år inryms fast tandstödd protetik, implantatstödd protetik inklusive implantatoperationer, implantat och benaugmentation samt utbytesåtgärd tandreglering. Även i regel E.4 och E.14 för tillämpning vid utbytesåtgärder anges en tidsrymd om två år. TLV menar att kvaliteten på en protetisk konstruktion bör vara sådan att den håller i minst tre år innan ny ersättning lämnas (undantag finns dock när ny tandvårdsersättning kan lämnas tidigare, exempelvis vid trauma mot konstruktionen eller att en granntand skadas och konstruktionen därför helt eller delvis måste byggas ut/göras om). Sedan mitten av 1970-talet har utvecklingen inom odontologin gjort att precisionen ökat och därmed konstruktionernas hållbarhet. Många implantatsystem är väl utprovade och garanti lämnas från fabrikanten för implantatet. Flera vårdgivare erbjuder redan idag en förlängd garanti. TLV har även fått synpunkter, bl.a. från specialisttandläkare som får remisser för komplicerade protetiska behandlingar, att en ändring av omgörningstiden kan bidra till att bibehålla en hög kvalitet inom svensk tandvård. I studier har 5-årsöverlevnad rapporterats vara 95-100% för kronor och broar utförda både i metallkeramik och helt i keramik. TLV har i inrapporterad åtgärdsstatistik följt tandpositioner som fått tandstödd protetik och kan se att det endast är 1 % som måste åtgärdas under det tredje året efter att protetiken slutförts. Per konstruktion är siffran ännu lägre. För de tandpositioner som behöver åtgärdas står återcementering för ca 0,4 % och rena omgörningar för ca 0,6 %. För omgörning av fastsittande implantatstödd protetik är omgörningsandelen ytterligare något lägre. TLV anser därför att det är rimligt att omgörningstiden ökas från två till tre år. I och med att omgörningsandelen för fast protetik under det tredje året är mycket låg bör detta inte påverka prisbilden för protetiska åtgärder i någon större omfattning. Det är även viktigt att patienter får kunskap om att i förväg kontrollera ifall en vårdgivare erbjuder garanti och hur omfattande den är. För patienter som gör om en behandling inom omgörningstiden hos en annan vårdgivare finns möjligheten att tillämpa 6 § i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Härigenom kan tandvårdsersättning utbetalas för att göra om behandlingen, genom att tidigare utbetald ersättning flyttas från den förste vårdgivaren via Försäkringskassans försorg.

Förändring: Omgörningstiden ändras till tre år för de åtgärder där omgörningstiden idag är två år. Ändringen gäller regel D.5, D.6, E.4, E.5, E.6, E.7. E.9 E.14 och E.15.

Undantaget om att patienten kan lastas för när fast protetik görs om, villkoret justeras för avtagbar protetik. Ett undantag om justering av äldre protes tillförs i regel E.9

Enligt Försäkringskassan är det sällan undantaget patienten kan lastas används, främst används undantaget när avtagbara proteser förloras. TLV bedömer att någon form av undantag bör finnas kvar där ersättning kan lämnas efter förhandsprövning när en protes skadas eller förloras och det beror på sjukdom hos patienten, exempelvis begynnande demens eller i samband med magsjuka. Om en patient inte kan adaptera sig till en ny protes Det finns tillfällen när en patient inte kan vänja sig vid en nygjord avtagbar protes och en behandlare behöver laga/rebasera (åtgärd 832–837) den gamla protesen. Idag får patienten ersättning för lagning/rebasering av den gamla protesen om detta moment utförs innan en ny protes utförs, men inte om det görs efter att den nya protesen slutförts. Efter förhandsprövning bör ersättning kunna lämnas för åtgärd 832–837 för den äldre protesen i samma käke.

Förändring: Omgörningstiden för avtagbar protes ändras inte utan förblir ett år. Undantaget patienten kan lastas upphävs för fastsittande konstruktioner i regel D.6 och i regel E.9 första stycke. I regel E.9 femte stycket (avtagbara proteser) får undantaget en justerad formulering: protesen skadats eller förlorats och detta har ett samband med sjukdom hos patienten. Regel E.9 kompletteras med nytt stycke för justering av en äldre avtagbar protes. I regel D.6 och regel E.9 justeras rubriken för att tydliggöra att undantag från reglerna kräver förhandsprövning. Övrig ändring i regel E.9 beror på att en ny tilläggsåtgärd 859 tillförs

Texten i regel B.1, D.1 och E.0 förtydligas

Bakgrund:

Förändring: Texten om dokumentation i regel D.1 och E.0 görs likalydande om att dokumentation ska ske i patientjournalen innan behandling påbörjas. Dokumentation, förutom i patientjournalen, kan även ske med modell. Regel B.1 kompletteras med att dokumentationen ska ske i patientjournalen

Åtgärd 809 förs till regel D.1

Bakgrund: Regel D.1 bör förutom de protetiska åtgärder som omfattas idag, även omfatta åtgärd 809 för långtidstemporär krona. Innan tänderna prepareras (slipas till) för en krona ska dokumentation finnas som styrker att en permanent tandstödd krona är ersättningsberättigande, även om det först är en långtidstemporär krona och inte den permanenta kronan som utförs.

Förändring: I regel D.1 tillförs åtgärd 809.

Tydligare regler för kopplade konstruktioner mellan tand och implantat

Bakgrund: I samband med översynen av E-reglerna kunde TLV konstatera att det fanns en del otydligheter kring kopplade konstruktioner. Regel E.13 anger när en kopplad konstruktion mellan tand och implantat är ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet. Det är när antalet implantat är för få och/eller inte kan placeras så att en separat implantatkonstruktion kan utföras och därför behöver konstruktionen även ha stöd med kronor på en eller flera tänder vid sidan om tandlösheten. En kopplad konstruktion mellan tand och implantat enligt regel E.13 ska dock inte blandas ihop med en sammanbunden konstruktion, som är ett vidare begrepp. Det finns fall där en behandlare väljer att utföra en sammanbunden konstruktion mellan tänder och implantat, där en implantatkonstruktion skulle kunnat utföras separat, men granntänderna till tandluckan samtidigt kronförses på grund av omfattande skada eller är stöd i en tandstödd bro. Det är därför viktigt att förstå skillnaden mellan kopplad konstruktion mellan tand och implantat enligt regel E.13 och en sammanbunden konstruktion.

Sammanbundna konstruktioner kan vara: * Tandstödda broar * Implantatstödda broar * Kopplade konstruktioner mellan tand och implantat * Sammanlödda tandstödda kronor * Sammanlödda implantatstödda kronor

sammanbunden konstruktion I det statliga tandvårdsstödet anges krav om att en konstruktion ska vara sammanbunden endast för tillstånd 5061 och 5062. Tandvårdsstödet utgår från enskilda tillstånd för varje tand eller tandlucka. Om en patient har flera skadade tänder eller flera tandluckor anger inte föreskriften om att dessa ska rehabiliteras med enskilda konstruktioner för varje tillstånd eller med en sammanbunden konstruktion, exempelvis en helbro.

       Sammanbunden konstruktion

sammanbunden konstruktion

Samma behandling med separata konstruktioner sammanbunden konstruktion

Bilden till vänster ovan visar en sammanbunden konstruktion mellan tänder och implantat. Bilden till höger visar samma åtgärder och tillstånd, men här är konstruktionerna separata för varje tillstånd. Ersättning lämnas för båda exemplen eftersom åtgärderna är ersättningsberättigande för vart och ett av de aktuella tillstånden. Regel E.13 tillämpas inte för den sammanbundna konstruktionen. Regel E.13 tillämpas per tillstånd för tandlucka eller friändstandlöshet. Det är viktigt att det anges i regeln, då TLV kunnat konstatera att missförstånd annars kan uppstå där det istället är en sammanbunden konstruktion. I regel E.13 finns två villkor för tandlucka och två villkor för friändstandlöshet. Om båda villkoren är uppfyllda är både tandstödda kronor och implantat ersättningsberättigande för att behandla samma tillstånd för tandlöshet. Det bör därför tydliggöras i regel E.13 att regeln ska tillämpas för aktuellt tillstånd. Om villkoren inte är uppfyllda ersätts inte tandstödda kronor vid sidan av tandlösheten inom det aktuella tillståndet om det behandlas med implantat.

fyrtandslucka Fyratandslucka där regel E.13 kan tillämpas. Färre implantat än vad som maximalt är ersättningsberättigande enligt tillståndet och ett hängande led mellan tand och implantat. En kopplad konstruktion med tandstödda kronor på tänderna vid sidan av tandluckan ersätts.

fyrtandslucka Fyratandslucka där regel E.13 inte kan tillämpas. Färre implantat än vad som maximalt är ersättningsberättigande enligt tillståndet men det finns inget hängande led mellan tand och implantat. Här ersätts endast den implantatstödda implantatbron för att behandla tandluckan.

Regel E.13 anger att det vid tandlucka ska det finns minst ett hängande led mellan tand och implantat. Det bör förtydligas att det gäller ett (1) hängande led, dvs det behöver bara finnas ett hängande led mellan tand och implantat på ena sidan av tandluckan. Regel E.13 är därmed uppfylld och en kopplad konstruktion med implantat och tandstödda kronor på ena eller båda sidor om tandluckan är ersättningsberättigande. Vid friändstandlöshet bör det förtydligas att minst ett hängande led ska finnas med i konstruktionen för att regel E.13 ska kunna tillämpas. Regel E.13 innebär att en eller två tänder framför friändstandlösheten kan kronföres med ersättning inom tandvårdsstödet.

Förändring: Regel E.13 förtydligas: * att regeln tillämpas inom aktuellt tillstånd. * i andra stycket att en kopplad konstruktion är mellan tand och implantat. * att vid friändstandlöshet ska konstruktionen inbegripa minst ett (1) hängande led. * att vid tandlucka ska konstruktionen inbegripa minst ett (1) hängande led mellan tand och implantat, dvs det räcker på ena sidan i en tandlucka.

TLV avser att tillföra ett avsnitt om sammanbunden respektive kopplad konstruktion i handboken om statligt tandvårdsstöd. Med texten i regel E.13 vill TLV uppnå att * dubbel ersättning inte lämnas för behandling fullt ut med implantat och dessutom med tandstödd bro för samma tandlucka/friändstandlöshet. * konstruktioner, där enskilda tillstånd finns för varje tand/tandlöshet, ersätts oavsett om de är separata eller sammanbundna, regeln ska tillämpas per aktuellt tillstånd för tandlöshet. * kopplade konstruktioner mellan tand och implantat ska ersättas där villkoren i regel E.13 är uppfyllda, dvs. vid färre än det maximala antalet implantat och där det vid tandlucka är minst ett hängande led mellan tand och implantat och vid friändstandlöshet finns minst ett hängande led. * att det tydligare framgår att villkoret om minst ett hängande led mellan tand och implantat avser ena sidan av tandluckan.

Text om tillämpning vid utbytesåtgärder implantat förs in i regel E.4. Regel D.5, E.5, E.6, E.7, E.8 och E.15 blir därmed rena omgörningsregler

Bakgrund: Regel E.5, Tandstödd protetik, utförd inom rehabiliterande vård, som görs om, reglerar endast omgörning av tandstödd protetik. Vad som däremot gäller vid behandling med utbytesåtgärder implantat, om en tandstödd krona (800 eller 801) utförts på granntänder till entandsluckan innan implantatet installeras, regleras i E.4, Utbytesåtgärd implantat. Regel E.4 beskriver och reglerar tillämpning vid utbytesåtgärder. Regel E.6, _Implantat, del av käke, som görs om eller utbytesåtgärd implantat, som görs om, _innehåller villkor för omgörning av åtgärder för implantatbehandling i del av käke och utbytesåtgärder implantat. Andra stycket reglerar idag även restriktioner för åtgärder när en behandling med utbytesåtgärder utförs, dvs inte enbart omgörning. Det blir inte helt tydligt när villkor för tillämpning inryms i en omgörningsregel. Regel E.6 bör renodlas på samma sätt som E.5 till att endast reglera omgörning. Andra stycket i nuvarande regel E.6 om implantat som installerats inom utbytesåtgärd 925 eller 928 bör endast avse omgörning. I regel E.4 bör därför tillföras ett motsvarande stycke som anger villkor vid behandling med utbytesgärd implantat.

Förändring: I regel E.4 tillförs ett stycke om villkor vid behandling med utbytesgärder om implantat installeras inom utbytesåtgärd 925 eller 928… Dessutom tillförs begreppet _bredvidliggande tandposition _i E.4 för att knyta samman den text som finns i omgörningsregel E.5. Andra stycket i nuvarande regel E.6 finns kvar och reglerar endast omgörning. Ändringen innebär att: * Regel D.1, D.2, D.3, D.4, D.7, E.0, E.2, E.3, E.4, E.10, E.11, E.12, E.13, E.14 är tillämpningsregler för behandling. * Regel D.5, E.5, E.6, E.7, E.8, E.15 endast reglerar omgörning=omgörningsregler. * Regel D.6 och E.9 anger undantag från D.5 respektive E.5, E.6, E.7, E.8 och E.15.

Justeringar i regel D.5, E.5, E.6, E.7 och E.15 för omgörning som gör reglerna mer tydliga och konsekventa

Bakgrund: I samband med arbetet om omgörning, förtydligande av behandling med kopplade konstruktioner och den övergripande översynen av samtliga regler har TLV identifierat delar där villkor saknas eller text/villkor som bör justeras i omgörningsreglerna. 1. Det saknas en begränsning mellan åtgärd 853 (hängande led) och åtgärder för implantat och implantatoperation i samma tandposition i regel E.6, Implantat, del av käke, som görs om eller utbytesåtgärd implantat, som görs om. Det är inte konsekvent med de villkor för omgörning som finns för övriga protetiska åtgärder. 2. Begränsningarna i regel E.6 vid omgörning är idag inte helt enhetliga för implantatbehandling i tandluckor och friändstandlöshet; om en tandlucka har behandlats med implantat är inte en tandstödd bro ersättningsberättigande för samma tandlucka. Motsvarande bör gälla vid friändstandlöshet. 3. I regel E.6 saknas en motsvarande begränsning för behandling av samma tandlucka eller friändstandlöshet efter behandling med en kopplad konstruktion mellan tand och implantat. 4. a) I regel E.7, Implantat som görs om, hel käke, finns villkor för omgörning av åtgärd 423–426 för implantatoperationer i samma käke. Motsvarande villkor för omgörning saknas för åtgärd 421 och 422 för implantatoperation och kirurgisk friläggning av ett implantat. Dessa båda åtgärder är ersättningsberättigande inom tillstånd 5447 där E.7 gäller. Åtgärd 421 och 422 bör begränsas för omgörning i regel E.7. b) Begränsningen bör dock gälla för samma tandposition. En restriktion om att ny implantatoperation inte ersätts för samma käke inom omgörningstiden blir för begränsande. Exempel: om ett implantat opereras in i en tandlös kvadrant och det sedan visar sig att det inte fungerar med en täckprotes eller att komplettering med ytterligare något implantat måste ske ska detta kunna ersättas och inte vara blockerat under tre år. Övriga restriktioner i regel E.7 för omgörning av implantatoperationer som idag är per käke, bör också ändras till tandposition och därmed vara enhetliga med motsvarande restriktioner i regel E.6. c) Samtidigt bör restriktionenerna utvidgas till att inte enbart gälla den tandposition som operationsåtgärden rapporteras för, utan för de tandpositioner som respektive implantatoperation omfattar. 5. I regel E.15, Utbytesåtgärd ortodonti, _saknas en begränsning mot behandling med ny utbytesåtgärd 940/941 för ortodontisk slutning av samma entandslucka inom tre år. Idag finns endast begränsning mot att behandla samma entandslucka med tandstödd bro eller implantat. 6. I samband med förslaget om införande av en ny tilläggsåtgärd 859 för integrerad distans/kopplingskomponent bör åtgärden tillföras regel E.6 samt till regel E.9 som anger undantag från regel E.6. Åtgärd 859 bör ha motsvarande begränsningar vid omgörning som åtgärd 858, _Distans inklusive distansskruv, per styck. För beskrivning av den nya tilläggsåtgärden, se separat konsekvensutredning.

Förändring: 1. En strecksats tillförs i regel E.6 om Inom tre år efter slutförande av… åtgärd 853 är åtgärd 420–428 eller 430–432 inte ersättningsberättigande för samma tandposition. 2. En strecksats tillförs i regel E.6 om Inom tre år efter slutförande av…åtgärd 850, 852, eller 853 är åtgärd 801–803 inte ersättningsberättigande för rehabilitering av friändstandlöshet för två stöd mesialt därom.
3. _I regel E.6 tillförs ett stycke med villkor för omgörning efter kopplad konstruktion: _Inom tre år efter slutförande av åtgärder för en kopplad konstruktion mellan tand och implantat är en ny konstruktion inte ersättningsberättigande för rehabilitering av samma tandlucka eller samma friändstandlöshet. 4. _a) Åtgärd 421 och 422 förs in i regel E.7 b) restriktionerna för implantatoperationer i regel E.7 ändras från _för samma käke till för samma tandpositioner. _c) restriktionerna för implantatoperationer i regel E.6 ändras från _för samma tandposition till för samma tandpositioner. 5. I regel E.15 tillförs restriktioner mot utbytesåtgärd 940 och 941 inom tre år efter ortodontisk slutning av entandslucka. 6. Den föreslagna nya tilläggsåtgärden 859 förs in i regel E.6 och E.9. I samband med översynen av innehållet i sak har även en språklig översyn genomförts av reglerna.

Åtgärd 101, 111 och 112 förtydligas samt begränsas till högst två per behandlare och ersättningsperiod

Bakgrund: Revisionssystemet i Sverige innebär att patienter besöker tandvården med individuella intervall för undersökning och återkoppling avseende sin tand-och munhälsa. Besöket sker vanligen utan att patienten har några besvär från munnen. Ofta får patienten någon förebyggande insats för att fortsatt kunna hålla sig frisk. Basundersökning åtgärd 101, 111 eller 112 tillämpas för ovan nämna situationer vilket är en grundläggande skillnad jämfört med åtgärd 103, 107, 108, 113 och 114 som tillämpas för undersökning av specifika problem av mindre eller större omfattning. TLV har fått frågor som tyder på vissa svårigheter för behandlare att veta när en åtgärd för basundersökning eller en åtgärd för annan undersökning/utredning ska tillämpas. Åtgärdstexten för basundersökningar bör därför förtydligas och rubriktexterna bör vara enhetliga för åtgärd 101, 111 och 112. I samband med översynen av röntgenundersökningar inom tandvårdsstödet har antalet röntgenbilder som bör ingå i en basundersökning diskuterats. Se vidare under avsnittet för röntgen. Idag finns inga begränsningar för hur många gånger ersättning kan lämnas för basundersökning under en ersättningsperiod. TLV anser att ersättning inte bör lämnas för fler än två basundersökningar hos samma behandlare under samma ersättningsperiod. För en patient som har ett specifikt problem, eller som ska genomgå en större behandling, och därför behöver flera undersökningar, finns andra tillämpliga undersökningsåtgärder inom tandvårdsstödet. Basundersökning avser en kontroll av patientens totala tand- och munhälsa och inte undersökning/utredning av ett specifikt problem.

Förändring: Åtgärd 101, 111 och 112 för basundersökning * förtydligas med att _ Åtgärden tillämpas för undersökning och diagnostik av tand- och munhälsa med återkoppling till patienten samt i förekommande fall mindre förebyggande behandling… _ * tillförs en restriktion, så att högst två åtgärd 101 eller högst två åtgärd 111/112 totalt ersätts per behandlare och patient under en ersättningsperiod. Åtgärd 101 för basundersökning förtydligas även med att bedömning av befintliga protetiska konstruktioner _ingår i åtgärden. Samtidigt tas ordet _diagnostik bort ur rubriken för åtgärd 101 så att rubriceringen blir likalydande för alla basundersökningar. Därutöver förtydligas att nödvändigt antal bitewingbilder ingår i åtgärderna för basundersökning.

Åtgärd 103 och 107 för undersökning förtydligas

Bakgrund: Åtgärd 103, Kompletterande eller akut undersökning, utförd av tandläkare _och 107, _Omfattande, kompletterande eller akut undersökning, utförd av tandläkare, _tillämpas vid undersökning av ett eller flera problem, vid undersökning av ett behandlingresultat eller vid undersökning inför en bettrehabilitering. Åtgärd 107 avser en mer omfattande undersökning än åtgärd 103. Åtgärdstexten anger idag att åtgärderna tillämpas som en kompletterande åtgärd till åtgärd 101, 111 och 112 för basundersökning när vidare undersökning behövs inför bettrehabilitering eller av munhälsorelaterade sjukdomar eller problem. Det har varit otydligt för behandlare om denne själv måste utföra en basundersökning och när denna basundersökning ska vara utförd. Avsikten är att åtgärd 103 eller 107 ska kunna tillämpas vid samma tillfälle som basundersökningen eller vid ett annat tillfälle. Vid till exempel en bettrehabilitering hos en specialisttandläkare ska åtgärd 103 eller 107 kunna tillämpas utan att de föregås av en basundersökning. Detta bör tydliggöras i åtgärdstexterna. Det har även varit svårt att avgöra vad som skiljer mellan åtgärd 103 och 107, dvs när en undersökning är omfattande. För att kunna tydliggöra skillnaden mellan åtgärd 103 och 107 har TLV kommit fram till att det kan ske med exempel på undersökningar som kan vara omfattande, dvs när åtgärd 107 kan tillämpas. För undersökningar som har mindre omfattning är åtgärd 103 ersättningsberättigande. Åtgärd 107 är begränsad till en gång per dag hos samma behandlare, åtgärd 103 har ingen begränsning. Frågor har kommit om flera åtgärd 103 kan tillämpas vid samma besök, exempelvis vid problem på två olika tänder. TLV menar att en begränsning inte bör finnas för åtgärd 103 under samma dag. En patient kan besöka tandläkaren på förmiddagen för ett problem och behöva komma akut senare under samma dag då något inträffat. Däremot bör endast _en åtgärd 103 vara ersättningsberättigande för ett och samma besök. TLV har även diskuterat en begränsning av antalet åtgärd 107 under samma ersättningsperiod. Uppföljning av hur åtgärden används visar att det är få patienter som får fler än tre åtgärd 107 rapporterade hos samma behandlare under samma ersättningsperiod. Det finns dock patienter med exempelvis svår smärtproblematik som kan behöva ett flertal omfattande undersökningar under en och samma ersättningsperiod och de bör få tandvårdsstöd för dessa. TLV föreslår därför ingen begränsning för antal åtgärd 107 under samma ersättningsperiod utan fortsätter att följa användningen.

Förändring: 1. Rubriken för åtgärd 107 ändras till Omfattande undersökning, utförd av tandläkare. Orden kompletterande eller _akut _tas bort 2. Åtgärdstexten i åtgärd 103 och 107 förtydligas, så att det framgår när åtgärderna kan tillämpas. 3. Allmänna råd tillförs åtgärd 107, med exempel på vad en omfattande undersökning kan vara. Listan är inte avsedd att vara uttömmande beskriven utan vägledande kring typiska behandlingar.

Bitewingbilder oavsett antal ingår i åtgärd 101, 111 och 112 för basundersökning

Bakgrund: TLV har under 2017–2018 gjort en översyn av röntgenområdet inom det statliga tandvårdsstödet. Området, som i föreskrifterna numreras i åtgärdsserien 121–126 för röntgenundersökning och 131–134 för tomografiundersökning (skiktröntgen), har inte tidigare varit föremål för en översyn, dock tillkom åtgärder för tomografi år 2013 genom TLVFS 2012:2. Därtill har Strålsäkerhetsmyndigheten framfört vikten av att alla röntgenundersökningar ska vara berättigade och att ersättningssystemet bör följa ett strålsäkert arbete. Det ska inte finnas ekonomiska incitament till att använda en viss åtgärd för röntgenundersökning. Under första halvåret 2018 planeras att ny strålsäkerhetslagstiftning (M2017/03010/R) träder i kraft. Frågeställningarna har diskuterats tillsammans med tre sakkunniga inom odontologisk radiologi.

I åtgärd 101, 111 och 112 för basundersökning ingår idag upp till fyra intraorala röntgenbilder. Det är mest vanligt med bitewingbilder, men det kan även vara apikala bilder. Det har kommit synpunkter på att man idag, med digital teknik, i vissa fall behöver ta sex bitewingbilder. Dels beroende på att man tar stående bitewingbilder och dels för att det är svårare att placera sensorn än det tidigare var med en analog röntgenbild som både var tunnare och möjlig att böja. TLV har därför utrett om antalet bilder i åtgärderna för basundersökning därmed bör justeras från fyra till sex men kommit fram till att fyra bilder följer en praxis, som också är det som lärs ut vid de odontologiska lärosätena i landet. De sakkunniga anser att en ökning till sex bilder i åtgärderna riskerar att innebära en glidning mot sex bilder, även om det i många fall inte behövs. SSM instämmer i den bedömningen. Det har även för behandlare varit oklart om de två extra bitewingbilderna, utöver de fyra som ingår i basundersökningen, innebär att det även lämnas ersättning för ett delstatus. TLV anser därför att ett tillägg bör göras i åtgärdstexten för basundersökning att bitewingbilder oavsett antal ingår i åtgärderna. Det tydliggör frågan för tandvården att de bitewingbilder som är nödvändiga för att utföra undersökningen ingår och att åtgärden för basundersökning inte kan kompletteras med åtgärd för delstatus för ytterligare bitewingbilder.

Förändring: Till åtgärdstexten för basundersökning, åtgärd 101, 111 och 112, läggs till att upp till fyra intraorala röntgenbilder eller nödvändigt antal bitewingbilder _ingår. _Bildtagning som är nödvändig för diagnostik _ ändras till _Bildtagning som är berättigad för undersökning och diagnostik.

Åtgärdstexten förtydligas

Inledningstexten för en åtgärdsgrupp anger generella villkor och vad åtgärderna i åtgärdsgruppen ska innehålla. Under 2018 träder en ny strålskyddslag i kraft. Begrepp och nomenklatur bör vara lika i olika regelverk. I TLV:s föreskrift bör ordet berättigad föras till i inledningstexten för åtgärd 121–128 för röntgenundersökning. TLV har under åren fått frågor om hur åtgärd 121 ska tillämpas. Exempelvis: ifall två stycken tänder eller implantat syns på samma bild när man avser att undersöka en tandposition, får man då istället använda åtgärden för delstatus. Ett annat exempel är varför man inte kan rapportera två åtgärd 121 när man tar två bilder på samma tand.

Förändring: Inledningstexten förtydligas med ordet_ berättigad_. Åtgärdstexten för åtgärd 121 förtydligas så att det framgår att den tillämpas för röntgenundersökning vid diagnostik av * en tandposition med en eller flera intraorala bilder, eller * flera tandpositioner med en intraoral bild.

Åtgärd 122 tas bort och ersätts med nya åtgärder 127 och 128

Åtgärd 122 för delstatus tillämpas vid röntgenundersökning med såväl ett par röntgenbilder som med många bilder, men som inte uppnår ett helstatus (helstatus omfattar samtliga tänder och käkbenet i tandlösa områden). Det är idag stor skillnad i innehåll och referenspris mellan en bild och ett delstatus, och mellan ett delstatus och ett helstatus. Ett delstatus utförs exempelvis vid ett specifikt problem, inför en behandling, vid akuta besvär, eller för att komplettera med flera bilder vid en basundersökning. Observera att upp till fyra intraorala bilder eller nödvändigt antal bitewingbilder ingår i åtgärderna för basundersökning 101, 111 och 112. Det har kommit förslag om att dela upp åtgärd 122 i två åtgärder. Samtidigt är det viktigt att det inte finns ekonomiska incitament för att välja en mer omfattande åtgärd. Därför är det viktigt var gränsen sätts mellan två åtgärder med olika omfattning för delstatus. För att restriktionerna mellan de olika röntgenåtgärderna ska bli enhetliga bör restriktionen för fler röntgenundersökningar per dag gälla mottagning och inte behandlare. Åtgärderna för delstatus bör vara ersättningsberättigande inom samtliga tillstånd för undersökningar. TLV har diskuterat om särskilda krav för ersättning, där skälen för undersökning ska anges, även ska införas för delstatus. TLV har dock kommit fram till att inte införa detta eftersom det kan få negativa konsekvenser. TLV ser inte att detta krav för ersättning är rimligt för åtgärd 121 för en röntgenbild/bild av enstaka tandposition. Ett sådant krav för delstatus skulle kunna innebära att behandlaren avstår från att ta röntgenbild på mer än en tandposition. Det vore olyckligt om regelverket skulle styra mot bristfällig diagnostik. Sakkunniga radiologer menar att det förekommer att det tas för få röntgenbilder när en sjukdom/skada ska diagnosticeras. TLV delar denna uppfattning men delar också uppfattningen att det samtidigt slentrianmässigt kan tas för många bilder vid revisionsundersökning.

Förändring: Åtgärd 122 tas bort och delas upp i två nya åtgärder som får åtgärdsnummer 127 och 128.

Åtgärd 127, Delstatus, _tillämpas för ett delstatus med två till sex intraorala bilder av flera tandpositioner. Åtgärd 128, _Större delstatus, _tillämpas för sju eller flera bilder, men inte ett helstatus (som omfattar samtliga tänder och käkbenet i tandlösa områden). Restriktionen för delstatus ändras från en gång per dag och behandlare _till en gång per dag och _mottagning. _Åtgärd 127 och 128 blir ersättningsberättigande inom tillstånd 1001, 1301 och 1302. Restriktioner mot åtgärd 127 och 128 läggs in i åtgärd 121, 123 och 126 för att ersätta åtgärd 122.

Åtgärd 123 blir ersättningsberättigande en gång per ersättningsperiod och mottagning. Restriktion införs mot åtgärd 126 under samma ersättningsperiod vid samma mottagning

Åtgärd 123 för helstatus är idag endast ersättningsberättigande en gång per patient och ersättningsperiod. Synpunkter har framförts att det är ett för strängt krav. Om patienten kommer till en ny mottagning kan det behövas ett nytt helstatus. Det kan bero på att mycket har hänt i munnen sedan det senaste togs, att det helstatus som finns har för dålig kvalitet eller att patienten inte vill begära ut det från föregående behandlare. Det är rimligt att ett helstatus per patient och mottagning är ersättningsberättigande under samma ersättningsperiod. Det är idag däremot möjligt att få ersättning för ytterligare ett helstatus under samma ersättningsperiod om man istället byter till åtgärd 126 och även tar en panoramaröntgen. Detta är inkonsekvent och därför bör en restriktion föras in mellan åtgärd 123 och åtgärd 126 så att ersättning lämnas för totalt ett helstatus per ersättningsperiod och mottagning. Behövs fler bilder vid samma mottagning under samma ersättningsperiod har arbetsgruppen kommit fram till att man bör klara det med ett delstatus, eventuellt i kombination med panoramaundersökning.

Förändring: * Restriktionen görs mindre sträng, åtgärd 123 blir ersättningsberättigande en gång per ersättningsperiod och mottagning. * Restriktion införs mot åtgärd 126 under samma ersättningsperiod vid samma mottagning.

Åtgärden förtydligas och begränsning om att åtgärden är ersättningsberättigande en gång per dag och mottagning införs

Under arbetet med att se över åtgärderna för röntgenundersökningar har det framkommit att det finns olika tolkning av vad som är en panoramaröntgenundersökning. Med dagens panoramautrustning kan flera olika typer av undersökningar utföras. Det bör därför tydliggöras att åtgärd 124 ska tillämpas för en standardpanorama som kan vara en helhetsbild av tänder och käkar eller en avbländad bild av delar av käken. För övriga extraorala röntgenundersökningar tillämpas åtgärd 125. Idag finns inga begränsningar för åtgärd 124 för panoramaröntgenundersökning. TLV menar att en begränsning bör finnas så att åtgärden endast är ersättningsberättigande en gång per patient, dag och mottagning. Det är inte rimligt med flera panoramaundersökningar för samma patient under samma dag och en sådan restriktion innebär att rena felrapporteringar kan undvikas. TLV har även diskuterat om det bör finnas någon begränsning per ersättningsperiod, exempelvis tre per period. Det skulle dock kunna tolkas som att tre panoramaundersökningar per ersättningsperiod är gängse behandling. TLV har kommit fram till att inte tillföra någon begränsning per ersättningsperiod. SSM instämmer i den bedömningen om att en sådan begränsning inte bör tillföras i dagsläget. TLV har tittat på fördelningen av åtgärd 124 per patient under samma ersättningsperiod. Av de totalt nästan 112 000 patienterna som fått panoramaundersökning under perioden var det endast ca 100 patienter som fått mer än tre åtgärd 124 under samma ersättningsperiod.

Förändring: * I åtgärd 124 tydliggörs att åtgärden är ersättningsberättigande för diagnostik med standardpanorama, hel eller avbländad. * En begränsning tillförs så att åtgärd 124 endast är ersättningsberättigande en gång per dag vid samma mottagning.

Förtydligande i åtgärdstexten till åtgärd 125 och i allmänna råd om vilka extraorala röntgenundersökningar som åtgärden kan tillämpas för

Det finns flera olika typer av extraoral röntgenundersökning och det kan behövas en eller flera bilder för att genomföra undersökningen. Det har under arbetet visat sig att det även finns olika tolkningar av vad som är en extraoral undersökning och vad som är en panoramaundersökning. Cirka hälften av alla åtgärd 125 inom det statliga tandvårdsstödet utförs av specialister i radiologi. Det är stor skillnad mellan vilka extraorala röntenundersökningar som utförs vid en specialistklinik för radiologi och inom övrig tandvård. Vid radiologiklinik utförs flera olika typer av extraorala undersökningar medan det inom övrig tandvård främst är profilröntgen som utförs inom åtgärd 125. Vissa extraorala röntgenundersökningar vid radiologiklinik utförs enbart för patienter som behandlas inom landstingens ersättningssystem. Vad som bör ersättas för dessa patienter kan TLV inte reglera utan TLV kan endast föreskriva om behandlingar inom det statliga stödet. Under utredningen har diskuterats om det bör finnas flera olika åtgärder för extraoral röntgen men TLV har kommit fram till att det även fortsättningsvis bör vara en åtgärd eftersom fördelarna för detta överväger. Det blir ett enklare regelverk och totalt sett utförs relativt få åtgärd 125. För att åtgärden ska spegla de olika typer av undersökningar som utförs inom specialisttandvård kan istället referenspriset för specialisttandvård beräknas på mer komplicerade undersökningar än det för allmäntandvård. För att tydliggöra vad som ingår i åtgärd 125 bör allmänna råd tillföras som exemplifierar vilka undersökningar som en extraoral röntgenundersökning inom åtgärd 125 kan vara.

Förändring: Åtgärdstexten förtydligas med att åtgärden

tillämpas för extraoral röntgenundersökning med en eller flera bilder, och
inte tillämpas för standardpanorama. Allmänna råd tillförs som förtydligar vilka undersökningar som extraoral röntgenundersökning kan vara. Listan med exempel är inte avsedd att vara uttömmande utan innehåller vägledande exempel på typiska undersökningar.

Åtgärd 126 - restriktion om ersättningsberättigande en gång per ersättningsperiod ändras till att gälla en gång per mottagning och ersättningsperiod. Begränsning mot åtgärd 123 införs

Åtgärd 126 innehåller både ett helstatus med intraorala röntgenbilder och en panoramaundersökning. Åtgärden är en kombination av åtgärd 123 och 124 när båda röntgen-undersökningarna sker samtidigt. Det är en förhållandevis ovanlig åtgärd inom tandvårdsstödet, men behövs för diagnostik inför vissa behandlingar. Både åtgärd 123 och 126 är idag endast ersättningsberättigande en gång per patient och ersättningsperiod. Synpunkter har framförts att det är ett för strängt krav. Om patienten kommer till en ny mottagning kan det behövas en ny fullständig röntgenundersökning. Det kan bero på att mycket har hänt i munnen sedan den senaste röntgenundersökningen gjordes, att de röntgenbilder som finns har för dålig kvalitet eller att patienten inte vill begära ut dem från föregående behandlare. Villkoren för åtgärd 123 och 126 bör vara enhetliga. TLV har kommit fram till att ett helstatus bör vara ersättningsberättigande för patienten under samma ersättningsperiod vid samma mottagning. Åtgärd 126 bör därför justeras på motsvarande sätt som åtgärd 123.

Förändring: * Restriktionen görs mindre sträng än idag, åtgärden blir ersättningsberättigande en gång per ersättningsperiod och mottagning. * Restriktion införs mot åtgärd 123 under samma ersättningsperiod vid samma mottagning.

Ordet berättigad tillförs i inledningstexten

Åtgärderna för tomografiundersökning sågs över året före den nuvarande översynen och det resulterade i att några ändringar gjordes, vilka började gälla den 15 januari 2018. TLV har tillsammans med sakkunniga radiologer konstaterat att åtgärderna för tomgrafi är ändamålsenliga och inte behöver justeras ytterligare. Vidare har diskuterats om det kan finnas tillfällen när mer än en åtgärd för tomografiundersökning behövs. Sådana tillfällen kan uppkomma men då gäller det patienter som behandlas inom landstingens ersättningssystem, och detta reglerar inte TLV. I inledningstexten för tomgrafiundersökning bör framgå att undersökningen ska vara berättigad för att följa den nya strålskyddslagens nomenklatur.

Förändring: Inledningstexten kompletteras med ordet berättigad.

Restriktion tillförs åtgärd 429 för annan operation i samma kvadrant, för samma patient under samma dag

Bakgrund: Restriktionerna i åtgärd 429, _Kirurgiskt avlägsnande av implantat, per operationstillfälle, _har inte varit enhetliga med restriktionerna för övriga åtgärder för kirurgiska ingrepp och TLV har fått frågor om detta. För övriga operationsåtgärder inom tandvårdsstödet gäller att dubbel ersättning inte lämnas för flera operationsåtgärder i samma kvadrant vid samma tillfälle. Utförs flera kirurgiska ingrepp samtidigt får behandlaren välja en åtgärd för operationen.

Förändring: Restriktion tillförs mellan åtgärd 429 och åtgärd 404, 405, 407, 421, 423, 425, 427, 428, 430, 431 och 432 för annan operation i samma kvadrant, för samma patient under samma dag.

En restriktion tillförs åtgärd 429 om att ersättning inte lämnas för åtgärd 420, Implantat, per styck, för samma patient och tandposition under samma dag

Bakgrund: Installation av ett nytt implantat är inte ersättningsberättigande i samma tandposition under samma dag som kirurgiskt avlägsnande av tand. Motsvarande förhållanden bör även gälla vid kirurgiskt avlägsnande av ett implantat.

Förändring: En restriktion tillförs åtgärd 429 om att ersättning inte lämnas för åtgärd 420, Implantat, per styck, för samma patient och tandposition under samma dag.

Åtgärdstexten för åtgärd 405, justeras så att ersättning även lämnas vid slutning av en oroantral kommunikation vid operationskomplikation

Bakgrund: I åtgärd 405, Omfattande dentoalveolär kirurgi, anges idag att åtgärden kan tillämpas för slutning av en oroantral kommunikation vid _extraktions_komplikation. Men en kommunikation till bihålan kan även uppstå vid annat kirurgiskt ingrepp än en extraktion, till exempel när ett implantat opereras bort.

Förändring: Åtgärdstexten för åtgärd 405, justeras så att ersättning även lämnas vid slutning av en oroantral kommunikation vid _operations_komplikation.

Åtgärd 441 för parodontalkirurgisk behandling förtydligas

Bakgrund: Åtgärd 441–445 tillämpas vid parodontaloperation eller operation av periimplantit. Ersättning lämnas även för åtgärd 441–445 när dessa båda operationer görs vid samma operationstillfälle. Vilken åtgärd som då ska tillämpas framgår av åtgärdstexterna. I dag anges dock inte vilken åtgärd som ska tillämpas när parodontaloperation görs av en tand samtidigt som ett implantat med periimplantit opereras.
TLV planerar att till år 2020 se över åtgärd 441–445, samt tillstånd och övriga åtgärder som avser parodontal behandling. TLV justerar nu därför endast där det saknas åtgärd för kirurgisk behandling av en tand och ett implantat vid samma tillfälle.

Förändring: Åtgärd 441 förtydligas i rubrik och åtgärdstext att den ska tillämpas för parodontaloperation av en tand samtidigt som ett implantat med periimplantit opereras.

Åtgärd 807 för semipermanent krona eller hängande led förtydligas

Bakgrund: Det har kommit nya metoder som tandtekniker använder vid framställning av temporära ersättningar. Idag har fräsning i olika plastmaterial blivit allt vanligare. Det innebär att åtgärdstexten för åtgärd 807 kan missförstås så att åtgärden även innefattar konstruktioner exempelvis i komposit eller akrylat. I tandvårdsstödet ingår konventionella provisorier i åtgärderna för tandstödd protetik. Vid vissa tillstånd, exempelvis när längre utvärdering behövs innan en permanent terapi kan utföras eller det finns behov av betthöjning är åtgärd 809, _Långtidstemporär laboratorieframställd krona eller hängande led _ersättningsberättigande. Konstruktionen ska vara utformad så att den har en beräknad livslängd om minst sex månader. För några tillstånd, 4884, 5046 och 5061, är åtgärd 807, S_emipermanent krona eller hängande led _ersättningsberättigande. Det gäller tillstånd hos patienter som har nedsatt hälsa eller i bett med tveksam prognos där det inte går att planera någon annan permanent kron- eller broterapi. För att åtgärd 807 ska vara ersättningsberättigande ska konstruktionen ha en gjuten eller fräst inre del. Det är en konstruktion som ska kunna fungera under flera år. TLV har stämt av frågan med ett antal sakkunniga protetiker som är eniga om att för en semipermanent konstruktion bör den inre delen vara i metall. Åtgärd 807 bör därför tydliggöras med att den bör ha en inre del av metall oavsett framställningsmetod. Samtidigt bör även ett tillägg göras om 3D-teknik som är en ny form av framställningsteknik.

Förändring: Åtgärd 807 förtydligas att den är ersättningsberättigande för en_ konstruktion med gjuten, fräst eller med 3D-teknik framställd inre del av metall.
_

Åtgärd 858 för distans får ändrade restriktioner

Bakgrund: I åtgärd 858 finns restriktion mot åtgärd 889 under samma ersättningsperiod. I regel E.6 och E.7 regleras att åtgärd 889 inte är ersättningsberättigande inom två (tre) år efter att åtgärd 858 slutförts. Restriktionen är därmed dubbel och behövs därför inte i åtgärd 858. Utbytesåtgärd ersätts endast inom tillstånd 5031/5036 och inom dessa tillstånd är åtgärd 858 inte ersättningsberättigande. Åtgärd 858 och 926/929 kan därför inte kombineras i samma tandposition, och restriktionen mot 926/929 behövs inte i åtgärd 858. Täckprotes, åtgärd 871-873, är bara ersättningsberättigande i helt tandlösa käkar. Restriktionen i åtgärd 858 bör bytas från tandposition till käke eftersom restriktionen endast kommer att gälla täckprotes.

Förändring: I restriktionen för åtgärd 858 stryks åtgärd 889, 926 och 929. Åtgärd 889 kvarstår dock i regel E.6 och E.7. Täckprotes, åtgärd 871-873, är bara ersättningsberättigande i helt tandlösa käkar. Restriktionen i åtgärd 858 byts från tandposition till käke eftersom restriktionen endast kommer att gälla täckprotes.

Ny åtgärd 859 för integrerad distans/kopplingskomponent vid separat implantatkrona

Bakgrund: Behandling med implantat har utvecklats, både i Sverige och internationellt och man är idag eniga om följande slutsatser och rekommendationer:

Implantatstödda konstruktioner bör vara skruvretinerade,
Cementerade implantatkonstruktioner bör undvikas
Implantatbroar bör utföras på distansnivå, dvs på separata distanser som skruvas fast innan bron utförs.

De främsta fördelarna med att en implantatkonstruktion bör vara skruvretinerad istället för cementerad, är att konstruktionen kan skruvas av om tekniska problem eller periimplantit (bennedbrytning runt implantatet) uppstår, samt att vävnadsirriterande cementöverskott undviks. Vid cementering av en implantatkonstruktion finns en stor risk att det inte är möjligt att få bort cementöverskott närmast implantatet, vilket kan i sin tur ger upphov till bennedbrytning. Enligt sakkunniga är detta ett växande problem. Resonemanget gäller även separata implantatkronor. För implantatbroar rekommenderas att dessa ska utföras på distanser som skruvas fast separat innan bron utförs. Ett skäl till det är att distanser medför mindre risk för dålig passform och inbyggda spänningar i implantatbron, ett annat är att det i många fall är enklare och säkrare att ha kontroll över avtryckstagning och passform på distansnivå. Däremot rekommenderas inte integrerade distanskomponenter i implantatbroar. De ger samma risker/nackdelar som när bron utförs direkt på implantaten utan distanser. Dessutom kan separata distanser vinklas så att skruvgenomgångarna kommer på ett bättre ställe så att bron inte behöver cementeras för att skruvhålen inte ska synas. Till den 1 september 2014 införde TLV bland annat av dessa skäl en åtgärd för en distans som skruvas fast separat innan implantatkonstruktionen utförs. Däremot finns ingen åtgärd för integrerad distans/kopplingskomponent. Enskilda implantatkronor har under många år cementerats på en distans som skruvats fast separat. Detta för att kronan inte ska gänga upp sig (det blir stora rotationskrafter på en krona jämfört med en bro som sitter på flera implantat) eftersom en fästskruv i en distans inte kan dras åt lika hårt som en distansskruv, men även för att skruvhålet inte ska synas på framsidan av tanden. På senare år har därför integrerade distans/kopplingskomponenter utvecklats just för att en enstaka separat implantatkrona ska kunna skruvretineras och inte cementeras. Detta är idag den metod som rekommenderas i Sverige och internationellt. TLV sände i höstas ut en frågeställning till de protetiker som varit sakkunniga vid TLV mellan 2009–2016 för att efterhöra deras synpunkter och erfarenheter av distanser och andra kopplingskomponenter vid olika typer av implantatkonstruktioner. En sammanfattning av synpunkterna är att brokonstruktioner bör utföras på distansnivå och att man saknar en åtgärd för en distanskomponent som kan cementeras i en separat implantatkrona så att kronan därmed kan skruvas fast. Tandvårdsstödet bör ersätta god och säker vård med rekommenderade metoder. Därför bör en tilläggsåtgärd införas för en integrerad distans/kopplingskomponent till åtgärd 850/852 för implantatkrona, som endast är ersättningsberättigande för separata implantatkronor men inte för implantatkronor som ingår i brokonstruktioner. Vidare ska det vara tydligt att det gäller en distans/kopplingskomponent som cementeras i implantatkronan utanför munnen. Det är viktigt att cementöverskott tas bort och cemenskarven poleras innan kronan skruvas fast i munnen. Med införandet av den nya tilläggsåtgärden bör det tydliggöras i åtgärd 850 och 852 för implantkrona med vilka åtgärder för distanser som dessa åtgärder för implantatkronor kan kombineras, och vad som ingår i åtgärderna. Dessa förtydliganden och ett införande av en ny tilläggsåtgärden innebär att det allmänna rådet för Annan kopplingskomponent _kan tas bort. Samtidigt görs en språklig justering: i föreskriften ensas nomenklaturen så begreppet implantat_stödd används i enlighet med nomenklaturen i Socialstyrelsens nationella riktlinjer, SBUs rapporter och i högskoleundervisning.

Förändring: * En ny tilläggsåtgärd 859 för integrerad distans/kopplingskomponent tillförs. Åtgärden är endast ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd 850 och 852 för separat implantatstödd krona. Åtgärden är däremot inte ersättningsberättigande tillsammans med implantatstödd krona som ingår i en brokonstruktion. * Åtgärdstexten för åtgärd 850 och 852 för implantatstödd krona förtydligas. * Åtgärdstexten för åtgärd 861 – 863 och 865 följdändras. * Allmänna rådet om annan kopplingskomponent upphör att gälla. * Åtgärd 859 införs i följande tillstånd: 5010–5016, 5033–5035, 5037, 5071, 5072 och 5447–5449. * Åtgärd 859 förs in i omgörningsregel E.6 och i regel E.9.

Ensning av begrepp implantatförankrad till implantatstödd

Bakgrund: Föreskriften om statligt tandvårdsstöd innehåller många detaljerade texter med villkor och beskrivningar om hur och när regelverket kan tillämpas. Därtill användas många termer och begrepp. Det är också viktigt att termer och begrepp är enhetliga. Eftersom det är behandlaren som ska läsa och avgöra om en behandling ersätts och FK:s handläggare ska kunna kontrollera om det är riktigt är det viktigt att texterna är så lätta att läsa och förstå som möjligt. Ytterst ska även en domstol kunna tillgodogöra sig reglerna. TLV har därför fortsatt att ensa språkbruket i föreskrifterna för att förtydliga och underlätta dess förståelse. Eftersom en översyn har genomförts av D- och E-reglerna i föreskriften har TLV valt att till år 2019 framför allt se över dessa språkligt. Myndigheten har använt synonyma begrepp inom protetikområdet: implantatstödd krona, implantatkrona och implantatförankrad krona. Det begrepp som är mest vedertaget, bland annat inom nationella riktlinjer avseende tandvård, är implantatstödd krona. I samband med att rubrikerna för åtgärd 861–863 och 865 justeras med begreppet implantatstödd bör de även samtidigt förtydligas med att åtgärderna avser implantatstödd bro på det angivna antalet implantat. Detta så att det inte kan missförstås att implantat ingår i åtgärderna. Motsvarande språkliga förtydligande bör även göras för åtgärd 871–873 för implantatstödd täckprotes.

Förändring: Ensning av begrepp implantatförankrad till implantatstödd, vilket omfattar såväl implantatstödd krona/bro/konstruktion. Begreppet är även i samklang med tandstödd krona/bro/konstruktion. Ändring för att ensa begreppet i 4 §, tillstånd 54475450, regel E.2, åtgärd 850853, 861, 862, 863, 865, 880884, utbytesåtgärd 926 och 929, samt avseende allmänna råd till 5450 och till åtgärd 865.

Språkligt förtydligande i åtgärdsrubrikerna 871–873 och 861–863, 865

Bakgrund: I samband med att rubrikerna för åtgärd 861–863 och 865 justeras med begreppet implantatstödd bör de även samtidigt förtydligas med att åtgärderna avser implantatstödd bro på det angivna antalet implantat. Detta så att det inte kan missförstås att implantat ingår i åtgärderna. Motsvarande språkliga förtydligande bör även göras för åtgärd 871–873 för implantatstödd täckprotes.

Förändring: Åtgärdsrubrikerna för åtgärd 871–873 och 861–863 och 865 förtydligas språkligt för att undvika missförstånd att implantat ingår.

Språkliga ändringar i vissa generella regler

Bakgrund:

Förändring: Ändringar i de generella regler som återfinns i varje tillståndsserie. Reglerna är innehållsrika, varför TLV inför en förnyad styckeindelning och viss justering av språket. Ändring i regel D.3, D.5, E.2, E.5, E.6, E.7, E.8 och E.15. Regel E.2 får delvis förändrat språk, med avsikt att förenkla tillämpningen. Andra stycket i regel E.5 innehåller ett undantag som endast berör åtgärd 804. Undantaget flyttas därför till den strecksats som berör åtgärden.

Stödord införs för vissa regler

Förändring: Stödord införs för att underlätta läsning vad gäller de åtgärder vars tillämpning begränsas genom reglerna. Detta genom att en kort förklaring i text återger vilka åtgärder som avses. Exempelvis: Inom tre år efter slutförande av åtgärd 802 eller 803_ för pelare _är… Stödord införs för regel D.3, D.5, D.7, E.4, E.5, E.6, E.7, E.8 och E.15.

Keys	Handling
`?`	Öppna hjälp
`n`	Nästa sida
`p`	Förgående sida
`s`	Sök