Nya åtgärder och villkor tillförs tillstånd 3043 och 3044

Bakgrund: Inom tillstånd 3043 Parodontit (tandlossning) bör enbart åtgärder för att behandla tandlossningssjukdom vara ersättningsberättigande och för tillstånd 3044 Periimplantit bör endast åtgärder för att behandla periimplantit vara ersättningsberättigande. Nuvarande åtgärder 441–445 kan tillämpas när både tänder och implantat opereras vid samma tillfälle. I dessa fall får behandlaren välja tillstånd, troligen efter vilken sjukdom som är mest uttalad. Med dagens åtgärdskonstruktion går det inte att följa hur många patienter som får kirurgisk behandling för respekive sjukdom parodontit eller periimplantit. Detta vill TLV förbättra genom en ny åtgärdskonstruktion så att framför allt andelen kirurgisk behandling av periimplantit kan följas bättre.

Villkorstext och åtgärder för behandling av lokal mjukvävnadsretraktion vid tand bör tas bort ur tillstånd 3043 Parodontit. Lokal mjukvävnadsretraktion innebär att tandköttet dragit sig långt ner mot rotspetsen på en tand. Orsaken till lokal mjukvävnadsretraktion vid tand är, enligt de sakkunniga, en annan än parodontit. En vanlig orsak till åkomman är tandreglering. Vid lokal mjukvävnadsretraktion vid tand får tillstånd 3046 tillämpas.

Förändring: Nya åtgärder 451 och 452 för parodontalkirurgisk behandling av tänder med parodontit samt ny tilläggsåtgärd 409 för kirurgiskt avlägsnande av tand i annan kvadrant tillförs tillstånd 3043 Parodontit och upphävda åtgärder 441, 442, 444 tas bort.

Nya åtgärder 453 och 454 för kirurgisk behandling av periimplantit tillförs tillstånd 3044 Periimplantit och upphävda åtgärder 441, 443, 445 tas bort.

Villkorstext om lokal mjukvävnadsretraktion och åtgärd 448 för fritt bindvävstransplantat tas bort ur tillstånd 3043 Parodontit.

Villkor för åtgärd 451 och 452 tillförs tillstånd 3043 om dokumentation av skäl till varför parodontalkirurgi behöver utföras och om fickstatus inte äldre än sex månader för operationsområdet.

Villkor för åtgärd 453 och 454 tillförs tillstånd 3044 om dokumentation av skäl till varför kirurgisk behandling av periimplantit behöver utföras.

Ny åtgärd 892 för läkdistans tillförs tillstånd 3044.

Ny åtgärd 407 för parodontal mjukvävnadskirurgi tillförs tillstånd 3046

Bakgrund: Tillstånd 3046 _Andra sjukdomar eller tillstånd i vävnaderna kring tänder eller tandimplantat _avser andra sjukdomar än de som har egna tillstånd inom tandvårdsstödet. Det vill säga tillståndet avser exempelvis inte parodontit eller periimplantit. Av den anledningen bör inte samtliga åtgärder för parodontalkirurgi eller för kirurgisk behandling av periimplantit vara ersättningsberättigande för att behandla tillstånd 3046.

Lokal mjukvävnadsretraktion vid tand är en åkomma som inryms inom tillstånd 3046. För behandling av denna bör dock den mindre åtgärden för parodontalkirurgi som avser operation vid enstaka tand/tänder i en kvadrant eller inom tandposition 3–3 vara ersättningsberättigande. Detta är ett relativt ovanligt ingrepp som motsvarar den totala omfattningen som parodontalkirurgi vid enstaka tänder i en kvadrant: litet operationsområde men komplicerat ingrepp. Denna åtgärd bör fortsättningsvis vara den enda operationsåtgärden som ska kunna kombineras med tilläggsåtgärd 446 för behandling med emaljmatrixprotein eller 448 för fritt bindvävstransplantat . Det följer då rekommendationerna i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård på ett bättre sätt eftesom dessa tilläggsåtgärder endast kan kombineras med åtgärd för kirurgi vid tand (åtgärd 451) men inte med åtgärd som kan tillämpas för kirurgi vid implantat.

Dokumentationskrav bör finnas för åtgärd 451 som innebär att skäl ska anges i patientjournalen till varför parodontalkirurgisk behandling behöver utföras.

Det kan uppkomma andra bendefekter eller problem runt implantat som inte är periimplantit. Exempelvis en bennedbrytning vid apikala änden av ett implantat som kan behöva kirurgisk behandling. För dessa och andra mer udda fall där kirurgisk behandling krävs bör åtgärd 407 och strecksatsen övrig kirurgi som kräver lambå och inte inryms i annan ersättningsberättigande åtgärd för kirurgi _kunna tillämpas. Rubriken för åtgärd 407 bör justeras genom att ordet _dentaolveolär tas bort så att det tydligare framgår att åtgärden även kan tillämpas vid implantat.

Åtgärder för information, instruktion samt mekanisk infektionsbehandling bör inte vara ersättningsberättigande inom tillstånd 3046. Om patienten har sjukdom, exempelvis gingivit eller har tandsten i samband med en lokal mjukvävnadsretraktion, kan tillstånd för gingivit eller tandsten tillämpas.

Förändring: Ny åtgärd 451 för parodontalkirurgisk behandling i en kvadrant tillförs tillstånd 3046 och åtgärd 441, 442 och 443 som upphävs, tas bort.

Dokumentationskrav för åtgärd 451 tillförs om varför kirurgisk behandling behöver utföras.

Åtgärd 311 och 312 för information och instruktion samt åtgärd 341 för mekanisk infektionsbehandling tas bort. Det blir ett mera tydligt regelverk där åtgärder är ersättningsberättigande endast inom det tillstånd som är den direkta orsaken till behandlingen.

Ny åtgärd 892 för läkdistans tillförs, se nedan i separat konsekvensutredning om den nya åtgärden.

Rubriken för åtgärd 407 förtydligas genom att ordet dentoalveolär tas bort. För övriga ändringar i åtgärd 407 se under rubriken Tillstånd 5051 och ny åtgärd 408 för kirurgisk friläggning större område samt i avsnittet om Språklig översyn nedan.

Nya åtgärder 451–454 för kirurgisk behandling av parodontit och periimplantit tillförs regelverket

Bakgrund: Nuvarande åtgärd 441–445 är inte helt ändamålsenliga då de är otydliga och krångliga att tillämpa vid vissa operationer samt innebär att det i åtgärdsstatisk inte går att följa hur många patienter som opereras för parodontit respektive periimplantit. Det är endast det totala antalet operationer som kan följas.

Några utgångspunkter i arbetet med att ta fram nya åtgärder för kirurgisk behandling har varit att åtgärderna ska:

kunna tillämpas för olika typer av behandlingar som är den bästa för den enskilda patienten, dvs inte vara vårdstyrande Ersättningssystemet ska inte begränsa så att kombinationer som är de odontologisk bästa för patienten inte ersätts. Det ska inte heller finnas ekonomiska incitament för att välja en viss behandling eller åtgärd. Åtgärderna ska vara tydliga för att minimera tillfällen för åtgärdsglidning eller åtgärdsstapling.

innebära en enkel tillämpning Behandlaren ska enkelt kunna förstå och tillämpa åtgärderna och de ska vara enkla att förklara för en patient.

följa de nationella riktlinjerna för vuxentandvård Tilläggsåtgärder för rekonstruktiv behandling ska endast kunna kombineras med kirurgi vid tänder

bättre kunna följas upp Antalet patienter som opereras för periimplantit ska kunna följas i direkt statistik.

vara konstruerade så att kostnadsbaserade referenspriser kan beräknas.

För att få ett tydligt regelverk med möjlighet till bra uppföljning ska de två åtgärderna för parodontalkirurgi vid tänder med parodontit enbart vara ersättningsberättigande inom tillstånd 3043 Parodontit. Det innebär också att åtgärd 446–448 för rekonstruktiv behandling kan kopplas enbart till dessa åtgärder för kirurgisk behandling av tänder.

De två åtgärderna som avser kirurgisk behandling av periimplantit, och i förekommande fall samtidig operation av tänder, ska enbart vara ersättningsberättigande inom tillstånd 3044 Periimplantit. Denna åtgärdskonstruktion innebär att man i direkt statistik kommer att kunna följa hur många operationer som utförs på grund av periimplantit.

Den mindre åtgärden för parodontalkirurgi ska även kunna tillämpas för lokal mjukvävnadsretraktion vid tand och därmed även vara ersättningsberättigande inom tillstånd 3046 Andra sjukdomar och tillstånd… Det är endast ett fåtal patienter som opereras för den åkomman och den utförs vanligen vid en enstaka tand, men kan i få fall utföras vid flera tänder. Den kirurgiska behandlingen motsvarar omfattningen för kirurgi i en kvadrant.

Förändring: Ny åtgärd 451 för parodontalkirurgi i en kvadrant eller inom tandposition 3–3 vid en till fyra tänder med parodontit. Åtgärden blir ersättningsberättigande inom tillstånd 3043 Parodontit och tillstånd 3046 _Andra sjukdomar eller tillstånd i vävnaderna kring tänder eller implantat.

Ny åtgärd 452 för _parodontalkirurgi i flera kvadranter eller omfattande parodontalkirurgi i en kvadrant, _dvs vid fem eller fler tänder med parodontit. Åtgärden blir ersättningsberättigande inom tillstånd 3043 _Parodontit.

Ny åtgärd 453 för kirurgisk behandling av periimplantit och i förekommande fall tänder med parodontit i en kvadrant eller inom tandposition 3–3.

Ny åtgärd 454 för _kirurgisk behandling av periimplantit och i förekommande fall tänder med parodontit i flera kvadranter eller omfattande kirurgisk behandling i en kvadrant. _Denna åtgärd kommer att kunna innehålla många kombinationer för olika antal implantat respektive tänder som opereras på olika ställen i munnen. TLV planerar tydliggöra åtgärden i handboken med exempel på de kombinationer som kan vara möjliga.

Åtgärd 453 och 454 blir ersättningsberättigande inom tillstånd 3044 Periimplantit.

En ny tilläggsåtgärd 409 för kirurgiskt avlägsnande av tand i annan kvadrant i samband med parodontalkirurgiska åtgärder. Åtgärden är ersättningsberättigande endast tillsammans med åtgärd 451, 452, 453 eller 454 i annan kvadrant under samma dag.

Åtgärd 409 blir ersättningsberättigande inom tillstånd 3043, 3045, 3046, 3051, 3061, 3063, 3064, 3065, 3121, 3122, 3151, 4001, 4002, 4011, 4012, 4071, 4072, 4073, 4074, 4075, 4076, 4079, 4080, 4081, 4471, 4771, 4772, 4882, 5903 samt 5905–5914.

Nuvarande åtgärder 441–445 upphör.

Tilläggsåtgärd 446–448 kommer endast att kunna kombineras med åtgärder för parodontalkirurgi vid tänder

Bakgrund: Tilläggsåtgärd 446–448 fungerar enligt de sakkunniga i arbetsgruppen bra för patienter som är i behov av rekonstruktiv behandling i samband med parodontit eller vid lokal mjukvävnadsretraktion vid tand. Det är viktigt att dessa tilläggsåtgärder endast är möjliga att kombinera med parodontalkirurgiska åtgärder vid tänder och inte med åtgärder för kirurgisk behandling vid periimplantit. Detta eftersom dagens rekommendationer inte stödjer sådan behandling.

Vid parodontit får rekonstruktiv behandling med emaljmatrixprotein, membran eller benersättningsmaterial goda rekommendationer enligt Socialstyrelens nationella riktlinjer för vuxentandvård varför åtgärd 446 och 447 bör vara ersättningsberättigande inom tillstånd 3043 Parodontit. Dessa åtgärder ska endast vara ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd 451 eller 452 som avser parodontalkirurgi vid tänder. Däremot ska de inte vara ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd 453 eller 454 trots att operation av tänder kan ingå i dessa vid samtidig operation av periimplantit vid implantat. Skälet är att åtgärd 446 och 447 för rekonstruktiv behandling ska vara ersättningsberättigande endast för behandling av tänder. Det finns dessutom inte skäl för att utföra rekonstruktiv behandling vid tand/tänder vid samma operationstillfälle som operation av periimplantit.

Vid lokal mjukvävnadsretraktion vid tand får såväl emaljmatrixprotein som fritt bindvävstransplantat goda rekommendationer enligt de nationella riktlinjerna för behandling av tillståndet. Åtgärd 446 och 448 bör därför vara ersättningsberättigande inom tillstånd 3046 Andra sjukdomar eller tillstånd i vävnaderna kring tänder eller implantat.

TLV menar att åtgärd 446 och 447 ska fortsätta att vara ersättningsberättigande endast när de utförs av tandläkare med bevis om specialistkompetens inom parodontologi och åtgärd 448 när den utförs av tandläkare med bevis om specialistkompetens inom parodontologi eller käkkirurgi. Åtgärderna är även ersättningsberättigande när de utförs av tandläkare under specialistutbildning när behandlingen sker vid utbildningsklinik inom nämnda specialistområden. TLV har fått synpunkter från tillverkare för rekonstruktiva material som menar att fullständig kirurgi inte behöver utföras, utan materialet kan appliceras på rotytor i tandköttsfickor med enklare metod. De sakkunniga i arbetsgruppen har inte funnit att det finns tillräckligt med evidens för dessa metoder. TLV menar att i detta läge bör ingen ändring ske för när åtgärd 446–448 ska vara ersättningsberättigande. Myndigheten kommer att följa utvecklingen på området.

Förändring: Åtgärd 446 blir ersättningsberättigande inom tillstånd 3043 Parodontit och tillstånd 3046 Andra sjukdomar eller tillstånd i vävnaderna kring tänder eller implantat endast när den utförs tillstämmans med åtgärd 451 eller 452.

Åtgärd 447 blir ersättningsberättigande inom tillstånd 3043 endast när den utförs tillsammans med åtgärd 451 eller 452.

Åtgärd 448 blir ersättningsberättigande inom tillstånd 3046 endast när den utförs tillsammans med åtgärd 451.

Förtydligande i tillämpning av tillstånd 5061 och 5062

Bakgrund: I många parodskadade bett med eller utan mobila tänder behöver inte tillstånd 5061 eller 5062 tillämpas eftersom det finns tandluckor där protetisk behandling är ersättningsberättigande inom olika lucktillstånd. Tillstånd 5061 och 5062 avser främst bett där det inte finns några eller endast få tandluckor men där protetisk stabilisering behövs på grund av tandmobilitet.

TLV har tillsammans med Försäkringskassan konstaterat att dessa båda tillstånd, i likhet med andra tillstånd, ska fastställas innan behandling påbörjas av tillståndet. 

För att tydligöra hur tillstånd 5061 eller 5062 ska fastställas kan villkorstexten förtydligas bland annat om kraven på hur många tänder som ska vara mobila för att behandling ska vara ersättningsberättigande. Texten om antalet tänder i tillstånd 5062 kan även flyttas från den första strecksatsen så att de andra två strecksatserna som beskriver när behandling är ersättningsberättigande mera tydligt framgår.

TLV håller för troligt att orsaken till att en del tandläkare uppfattar tillstånd 5061 och 5062 som svåra att tillämpa kan bero på att rapportering av åtgärderna för den sammanbundna konstruktionen som utförs för att stabilisera mobila tänder sker både inom lucktillstånd och inom tillstånd 5062. I vissa fall kan det bli endast någon enda åtgärd 801 som rapporteras för tillstånd 5062 fast detta tillstånd var en avgörande orsak till en hel sammanbunden konstruktion.

TLV menar därför att det bör vara enklare att förstå och tillämpa tillstånd 5061 och 5062 om samtliga åtgärder för den sammanbundna konstruktionen rapporteras inom dessa tillstånd även i de fall det finns tandluckor eller andra tillstånd för enskilda tänder. Det skulle likna tillämpningen för tillstånd 5036 och 5037 för en- eller tvåtandlucka där ändstödet är bräckligt. Då ska samtliga åtgärder 801 och 804 som behövs för att behandla luckan rapporteras inom tillstånd 5036/5037.

Tillstånd 5061 och 5062 avser en käke där det inte finns några eller endast få tandluckor men där protetisk stabilisering behövs på grund av tandmobilitet. För behandling av dessa tillstånd bör åtgärder för tandstödda broar vara ersättningsberättigande. Åtgärder för avtagbar protes ska inte vara ersättningsberättigande i dessa tillstånd varför åtgärder för sådan behandling togs bort i och med TLV:s föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2012:2) med ikraftträdande den 1 januari 2013. Dock blev åtgärd 808 för innerkrona kvar. TLV menar att det idag inte finns behov av åtgärd 808 inom tillstånd 5062 varför åtgärden bör tas bort.

Förändring: För att förenkla tillämpningen tillförs ett villkor till tillstånd 5061 och 5062 om att Samtliga åtgärder som ingår i den sammanbundna konstruktionen ska rapporteras inom tillstånd 5061/5062.

Villkorstexten i tillstånd 5061 och 5062 om kraven på hur många tänder som ska vara mobila för att behandling ska vara ersättningsberättigande förtydligas och flyttas till eget stycke.

Rubrikerna för tillstånd 5061 och 5062 skrivs tydligare genom strecksatser.

Åtgärd 808 för innerkrona tas bort ur tillstånd 5062.

Mindre förtydligande i tillämpning för åtgärd 343

Bakgrund: TLV har i samband med översynen endast fått ett fåtal synpunkter från tandvården på innehållet i åtgärd 341–343. Däremot har en patient kontaktat TLV med synpunkter på att åtgärd 343 är otydlig. Hen tolkade att åtgärd 343 skulle tillämpas om den totala behandlingen var mer än 90 minuter även då den mekaniska infektionsbehandlingen skedde vid flera olika besök.

Förändring: Åtgärdstexten för åtgärd 343 förtydligas med att åtgärden tillämpas för…särskilt tidskrävande behandling om 90 minuter eller mer i total tidsåtgång samma dag.

Åtgärdstexten i åtgärd 311 och 201 förtydligas om att både information och instruktion ska vara utförlig

Bakgrund: För åtgärd 311 Information eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem _anges i åtgärdstexten idag att åtgärden ska tillämpas för information om orsakssamband vid sjukdom eller problem eller för _utförlig instruktion gällande egenvård. För uppföljande information eller instruktion tillämpas åtgärd 312, som är av mindre omfattning jämfört med åtgärd 311. TLV ser behov av att tydliggöra att åtgärd 311 är av större omfattning än åtgärd 312, både gällande instruktion och information till patienten. I texten för åtgärd 311 anges inte idag att information ska vara utförlig. Det kan uppfattas som en skillnad mellan hur mycket information respektive instruktion som ingår i åtgärden när utförlig endast anges för instruktion men inte för information. Samma formulering om information och utförlig instruktion finns även i åtgärd 201 Information eller instruktion vid risk för munhälsorelaterade sjukdomar eller problem.

Förändring: I åtgärdstexten för åtgärd 201 och 311 tillförs ordet utförlig även för information om orsakssamband. Åtgärderna tillämpas för utförlig information eller utförlig instruktion.

Åtgärd 209 kan kombineras med åtgärd 113 också

Bakgrund: Åtgärd 209 Mekaniskt avlägnsande av supragingival tandsten, särskilt tidskrävande är idag ersättningsberättigande endast när den utförs enskilt eller enbart tillsammans med åtgärd 201, 311, 312 eller 362 under samma dag hos samma behandlare. Det vill säga, åtgärden kan endast kombineras med sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder som avser information och instruktion till patienten, samt åtgärd för lustgassanering. Åtgärd 209 avser behandling om minst 40 minuter när det förekommer tandsten, med eller utan gingivit (tandköttsinflammation), hos patienten. Om patienten behöver annan behandling än nämnda åtgärder vid samma besök får andra åtgärder för tandstensborttagning tillämpas.

Det kan dock finnas tillfällen när viss undersökning/diagnostik kan behövas vid samma besök som åtgärd 209. Det kan till exempel vara när en tandhygienist mellan ordinarie basundersökningar behandlar en patient med tandstensproblematik. TLV menar att i samband med tandstensborttagning av den omfattning som åtgärd 209 inbegriper är det relevant att även undersöka patienten avseende de gingivala förhållandena för att kontrollera att inte en mera allvarlig sjukdom utvecklats. En sådan undersökning motsvarar enligt TLV åtgärd 113 _Akut eller annan undersökning, utförd av tandhygienist _och syftar på annan undersökning än åtgärd 111, 112 eller 114. Diagnostikåtgärderna har olika tillämpningsområden, där åtgärd 111 och 112 avser basundersökning, dvs. åtgärd av annan och större omfattning och åtgärd 114 avser fullständig parodontal undersökning. TLV har uppmärksammats på att åtgärd 113 kan missförstås. Åtgärdstexten för åtgärd 113 bör därför justeras. Det vill säga, det ska tydligare framgå i åtgärdstexten för åtgärd 113 att den kan tillämpas för delar av det som ingår i övriga undersökningsåtgärder.

I vissa fall måste en åtgärd 114 med ett fullständigt fickstatus utföras för att ta reda på om det finns fördjupade tandköttsfickor eller inte för att korrekt diagnos ska kunna ställas. Ofta är även röntgenundersökning nödvändig. Om patienten endast har tandstensproblematik är åtgärd 207 och 208 (eller 341 om patienten även har gingivit) ersättningsberättigande för tandstensborttagningen vid detta besök. Om patienten har parodontit kan åtgärd 341-343 tillämpas för tandstensborttagningen.

TLV menar sammanfattningsvis att när en patient är i behov av mer omfattande undersökning samtidigt som supragingival tandsten ska tas bort, kan åtgärd 207/208 eller 341–343 tillämpas för tandstensborttagningen tillsammans med nödvändiga åtgärder för undersökning och röntgen. För patienter som endast har tandstensproblematik, men där behov kan finnas av en mindre omfattande undersökning, bör undersökningsåtgärd 113 kunna vara ersättningsberättigande tillsammans med tandstensborttagningen. Som framgår av tillstånd 1301 Behov av mindre omfattande undersökning, där åtgärd 113 är erättningsberättigande, ska skäl till undersökningen och undersökningsfynd noteras i patientjournalen för åtgärd 113.

Förändring: Villkoren för åtgärd 209 ändras så att den även kan kombineras med åtgärd 113 _Akut eller annan undersökning, utförd av tandhygienist _för samma behandlare under samma dag.

Åtgärdstexten i andra strecksatsen i åtgärd 113 justeras genom att orden vad som ingår i tas bort. Lydelsen blir då annan undersökning än åtgärd 111, 112 eller 114.

Ny åtgärd 408 tillförs tillstånd 5051 för preprotetisk friläggning av minst fem tänder som ska rehabiliteras med protetik

Bakgrund: En synpunkt som TLV har fått från sakkunniga är att det borde finnas en åtgärd för mer omfattande kirurgisk friläggning av tänder inför protetisk rehabilitering. Det är en behandling som blivit allt mera vanlig vid rehabilitering av slitagebett. Det är vävnadsbesparande och prognosförbättrande om de nedslitna tänderna inte behöver devitaliseras och rotfyllas, dvs. kan fortsätta att vara vitala med frisk pulpa och utan försvagning genom stiftförankring. 

När höjden på en tand har reducerats på grund av slitage eller fraktur, dvs när en tand är mycket låg, kan en lambåoperation utföras så att både tandkött och lite käkben tas bort runt tanden (=preprotetisk friläggning med lambå). Lambåoperation innebär att ett snitt läggs så att mjukvävnaden kan fällas undan och käkbenet friläggas för det område som ska opereras. Den preprotetiska friläggningen med lambå innebär att det efter ingreppet finns tillräckligt mycket tandsubstans att fästa krona på utan att tanden rotfylls och förses med stiftförankring. Både rotfyllning och stiftförankring är behandlingar som långsiktigt försämrar prognosen för en tand.

I nuvarande åtgärd 407 ingår preprotetisk friläggning med lambå och åtgärden är ersättningsberättigande inom tillstånd 5051 Avsaknad av retention. Åtgärden är avsedd för friläggning vid någon eller några enstaka tänder. Vid slitagebett är det vanligt att man måste frilägga samtliga tänder inom position 3–3 (= sex tänder) eller samtliga tänder inom position 5–5 (= 10 tänder). I sällsynta fall behöver friläggning av samtliga tänder inom position 7–7 utföras. Dessa ingrepp motsvarar parodontalkirurgi i omfattning och inte för något av dessa fall är åtgärd 407 tillräckligt omfattande. Åtgärd 407 innehåller flera olika mindre kirurgiska behandlingar som inte är tidskrävande.

En ny åtgärd för mera omfattande preprotetisk friläggning med lambå bör därför tillföras tandvårdsstödet. Villkor för när den nya åtgärden ska vara ersättningsberättigande bör tillföras tillstånd 5051 Avsaknad av retention. Åtgärden bör endast vara ersättningsberättigande när minst fem tänder behöver friläggas och när flera av dem har en grav substansförlust så att mindre än halva höjden av tandkronan återstår.

Förändring: En ny åtgärd 408 Preprotetisk friläggning med lambå vid fem tänder eller fler tillförs tillstånd 5051 Avsaknad av retention.

Villkor för när åtgärd 408 är ersättningsberättigande tillförs tillstånd 5051.

Restriktioner tillförs åtgärd 163 så att den inte är ersättningsberättigande samma dag som annan lambåoperation utförs

Bakgrund: Den begränsning som idag finns för åtgärd 163 är att den inte är ersättningsberättigande för samma tandposition under samma dag som åtgärd för tandborttagning, borttagning av implantat eller lambåoperation, dvs inte tillsammans med åtgärd 401–407, 429, 435–445, 541 eller 542.

Tandborttagning innebär ingrepp i en (1) tandposition. Om en tand tas bort och ett vävnadsprov ska tas på en annan plats i munnen är såväl åtgärd för tandborttagningen som åtgärd 163 för vävnadsprovet ersättningsberättigande.

Lambåoperation innebär att ett snitt läggs över ett större område så att mjukvävnaden kan fällas undan och käkbenet friläggas för det område som ska opereras. I åtgärder för lambåoperation ingår en operationsbricka med alla operationsinstrument. Vid en lambåoperation måste vävnaderna alltid sutureras tillbaka. Åtgärderna för lambåoperationer innehåller även tid för återbesök för ev borttagning av suturer. Om ett vävnadsprov behöver tas vid samma tillfälle som en åtgärd för lambåoperation utförs, bör detta ingå i operationsåtgärden oavsett om biopsin utförs i samma område eller inte. Det innebär att restriktionerna för åtgärden blir mer enhetliga med andra åtgärder för operationer.

Ett vävnadsprov behöver alltid analyseras. För analysen lämnas ersättning för åtgärd 164 _Labora­toriekostnader vid patologanatomisk diagnostik (PAD) . Åtgärd 164 ska även fortsättningsvis vara ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd 163 eller med aktuell operationsåtgärd.

Förändring: Begränsningen för åtgärd 163 ändras så att åtgärden inte är ersättningsberättigande samma dag som en åtgärd för lambåoperation, dvs åtgärd 404, 405, 407, 421, 423, 425, 427–429, 541 samt nya åtgärder 408 och 451–454.

Restriktionen i åtgärdstexten mot åtgärd 542 tas bort, eftersom åtgärd 542 är en tilläggsåtgärd till åtgärd 404, 405, 407 och 541. Åtgärd 163 blockeras redan mot dessa åtgärder och åtgärd 542 behöver därför inte skrivas ut i åtgärd 163.

Åtgärd 420 blir tilläggsåtgärd till åtgärd 421, 423 och 425 för implantatoperation

Bakgrund: I föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd finns tilläggsåtgärder. Det är åtgärder som måste utföras och rapporteras tillsammans med en annan åtgärd för att ersättning ska lämnas.

När ett implantat ska sättas in måste en implantatoperation utföras, åtgärd 421, 423 eller 425. Ersättning för åtgärd 420 Implantat, per styck bör därför inte lämnas om det inte samtidigt utförs en implantatoperation.

För Försäkringskassans hantering är det enklare såväl för IT-stödet som i kontrollarbetet om åtgärderna för implantatkirurgi och implantat rapporteras vid samma tillfälle.

Om åtgärd 420 blir en tilläggsåtgärd kan åtgärdstexten förkortas eftersom restriktioner mot åtgärd 427 och 428 som redan finns i åtgärd 421, 423 och 425 kan tas bort.

Förändring: Åtgärd 420 ändras till att bli en tilläggsåtgärd som innebär att den är ersättningsberättigande endast när den utförs tillsammans med åtgärd 421, 423 eller 425 under samma dag.

Restriktioner mot åtgärd 427 och 428 under samma dag tas bort, eftersom de redan är blockerade i åtgärd 421, 423 och 425. Övriga restriktioner mot åtgärd 404, 405, 407 eller 429 för samma tandposition _kvarstår. Detta eftersom åtgärd 421, 423 och 425 inte rapporteras för _varje tandposition. Av samma skäl tillförs restriktion mot nya åtgärd 409 för samma tandposition. Restriktion mot samma tandposition tillförs även mot ny åtgärd 892 för läkdistans.

Följdändringar görs i åtgärdstexterna för åtgärd 427 och 428 där restriktioner mot åtgärd 420 tas bort.

En språklig justering görs av ordet inläkningsdistans till läkdistans.

Åtgärd 435 och 436 ska kunna tillämpas för avlägsnande av implantat utan operation även när ett implantat är integrerat

Bakgrund: Åtgärd 435 och 436 tillämpas när ett implantat avlägsnas utan att en opereration behöver utföras.

I åtgärderna anges att de tillämpas för avlägsnande av ett inte integrerat implantat utan operation. Det finns tillfällen när även ett integrerat eller delvis integrerat implantat kan avlägsnas utan operation. Det är då otydligt för behandlare om åtgärd 435 och 436 kan tillämpas och åtgärdstexten bör därför justeras.

Förändring: Åtgärdstexten justeras för åtgärd 435 och 436. Orden inte integrerat stryks och lydelsen blir då Åtgärden tillämpas för avlägsnande av ett implantat utan operation.

Restriktioner och rubriker för vissa kirurgiska åtgärder justeras

Bakgrund: Vid åtgärd 429 för lambåoperation för avlägsnande av implantat bör avlägsnande av ytterligare implantat i samma kvadrant ingå i åtgärden. Det bör därför finnas en restriktion mot åtgärd 435 och 436 för avlägsnande av implantat i samma kvadrant.

Åtgärd 429 bör dessutom vara ersättningsberättigande på motsvarande sätt som åtgärd 435 och 436, dvs. dessa åtgärder bör endast vara ersättningsberättigande en gång per ersättningsperiod för samma tandposition.  

I dagens åtgärdstexter för åtgärd 442–445 finns ett förtydligande om att i förekommande fall ingår extraktion av tand eller borttagande av inte integrerat implantat. I flertalet andra operationsåtgärder är avsikten densamma för borttagning av tand i samma kvadrant, men uttrycks i åtgärdstexten endast som en restriktion om att åtgärden inte är ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd 401, 402…etc i samma kvadrant under samma dag. TLV har förstått att detta kan uppfattas som otydligt om vad som ingår i åtgärderna. Av det skälet bör det framgå i inledningstexten för de kirurgiska åtgärderna (400-åtgärder) när tandborttagning av tand ingår i åtgärderna för operation.

På motsvarande sätt bör det i inledningstexten till 400-åtgärderna framgå att biopsi ingår i åtgärder för lambåoperation. Se vidare om föreslagna ändringar för åtgärd 163 för biopsi i separat konsekvensutredning ovan.

I rubriken för flertalet åtgärder som avser operationer finns texten per operationstillfälle i rubriken. Sedan tandvårdsstödet infördes har regelverket utvecklats genom att åtgärstexterna förtydligats och restriktioner tillförts för dessa åtgärder mot andra åtgärder för operation under samma dag. TLV bedömer att tillägget per operationstillfälle därmed inte längre är nödvändigt och kan till och med vara motsägelsefullt om någon tolkar att två operationstillfällen på samma patient är ersättningsberättigande under samma dag.

Förändring: Åtgärd 429 Kirurgisk avlägsnande av implantat blir ersättningsberättigande en gång per ersättningsperiod för samma tandposition. Åtgärden får även en restriktion mot åtgärd 435 och 436 i samma kvadrant under samma dag.

Inledningstexten för 400-åtgärderna förtydligas med för vilka åtgärder som tandborttagning i samma kvadrant ingår. I samma inledningstext förtydligas att biopsi ingår i åtgärder för lambåoperation.

Texten per operationstillfälle tas bort ur rubrikerna för samtliga kirurgiska åtgärder.

Regel D.7 omfattar även tandslitage

Bakgrund: Regel D.7 _Reparativa åtgärder, krona eller utbytesåtgärder vid karies, fraktur, förlust av tandsubstans eller förlust av fyllningsmaterial, _anger att skadan ska ha sådan omfattning att den måste åtgärdas med reparation, fyllning eller krona, för att ersättning ska lämnas.

Försäkringskassan har uppmärksammat att det varit otydligt och att det finns ett behov av, att på motsvarade sätt som för mindre kariesangrepp och frakturer, kunna hänvisa till regel D.7 vid mindre skador orsakade av tandslitage. Vid små slitageskador, liksom vid små tandfrakturer, är det inte möjligt att utföra hållbara fyllningar.

Förändring: Regel D.7 förtydligas med att regeln även avser skador orsakade av tandslitage. Detta förtydligas även i rubriken.

Regel D.7 tillförs tillstånd för tandslitage, tillstånd 4071, 4072 och 4073.

Tillämpning av åtgärder för tandlucka efter separerad molar förtydligas i tillstånd 5031 och 5036

Bakgrund: D- och E-reglerna i föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd är idag renodlade så att de antingen är omgörnings- eller tillämpningsregler. Detta gör att regelverket är tydligare och enklare att tolka. TLV har dock uppmärksammat att regel E.5, som reglerar omgörning, fortfarande reglerar tillämpning vid tandlucka som uppkommer efter separation av molar i tandposition 6 eller 5. För denna lucka kan tillstånd 5031 och 5036 (entandslucka inom tandposition 6-6) tillämpas och det är i tillståndet villkor för tillämpning ska framgå. Vid behandling av tandluckan med en tandstödd bro framgår det idag endast i regel E.5 att åtgärd 801 och 804 inte är ersättningsberättigande för samma tandposition.

Förändring: Villkoren för att åtgärd 801 och 804 inte är ersättningsberättigande för samma tandposition vid behandling av tandlucka som uppkommer efter separation av molar, ska framgå i tillstånd 5031 och 5036.

Mindre justering av förbiseende

Bakgrund: TLV har upptäckt att i tillstånd 5037 Tvåtandslucka när ändstödet är bräckligt, _har ett överflödigt ord smugit sig in i texten. Under villkor för ersättning anges att vid tvåtandslucka i position 6–7 är tandstödd bro endast ersättningsberättigande med _ett brostöd på var sida om tandluckan. Ordet _ett _är felaktigt och behöver tas bort. Det som ska framgå av villkoret är att när tänderna i position 6–7 saknas, ska bron inbegripa stödtänder på var sida om tandluckan, alltså både tanden i position 8 och 5 ska användas.

Förändring: Ordet _ett _tas bort från texten så att villkoret blir: "vid tandlucka i position 6–7 är tandstödd bro endast ersättningsberättigande med brostöd på var sida om tandluckan."

Ny åtgärd 892 för läkdistans införs vissa tillstånd

Bakgrund: Patienter som har implantatkonstruktioner kan drabbas av olika komplikationer. Det kan exempelvis vara fraktur av en eller flera distansskruvar eller förlust av ett eller flera implantat. I samband med detta behöver ofta den implantatstödda konstruktionen avlägsnas.

Efter en behandling, när skruvfragment efter en frakturerad distansskruv eller implantat tagits bort, finns det vid vissa tillfällen inte möjlighet att återmontera implantatkonstruktionen. De implantat som finns i käken måste då förses med läkdistanser tills en ny distansskruv eller en ombyggd eller ny implantatkonstruktion kan sättas på plats. En läkdistans skyddar implantatet så att det kan användas för en ny konstruktion. Utan läkdistans växer tandköttet mycket snabbt över implantatet så att det måste opereras fram för att kunna användas igen. Dessutom kan skruvkanalen i implantatet inte hållas ren så att en ny konstruktion kan skruvas fast.

Det finns idag ingen separat åtgärd för läkdistans inom tandvårdsstödet. Läkdistans ingår i åtgärd 420 för implantat, vilket framgår i åtgärdstexten, och används på de installerade implantaten tills en implantatkonstruktion framställts. TLV har fått synpunkter från behandlare, främst vid specialistkliniker som i många fall får dessa patienter på remiss, som menar att det även bör finnas en separat åtgärd för läkdistans vid tillfällen där en befintlig implantatkonstruktion har behövt tas bort. Idag får patienten bekosta dessa utan tandvårdsstöd.

Förändring: En ny åtgärd 892 för läkdistans blir ersättningsberättigande inom tillstånd 3044, 5447, 5448 och 5449 som avser periimplantit och komplikationer vid implantatkonstruktioner.

Åtgärd 892 förs in i omgörningsregel E.6 och E.7 och är inte ersättningsberättigande inom tre år efter att åtgärd 420 slutförts samt i regel E.9 om undantag från regel E.5–E.8 och E.15 efter förhandsprövning.

Förenkling i föreskrifternas ingress och 5 §

Bakgrund: TLV ser ett behov att förenkla texten i föreskrifternas ingress och 5 § för att undvika uppreppnigar av vissa ord och för att underlätta förståelse av föreskrifterna.

Förändring: I ingressen ändras orden Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter till verkets föreskrifter istället. I 5 § första stycket första meningen tas ordet endast bort.

Språklig justering av tillstånden i bilaga 1

Bakgrund: Vid den språkliga genomgången har målsättningen varit att tillståndens rubriker ska vara enkla och tydliga. De ska endast beskriva eller ringa in det aktuella tillståndet och all text i rubriken som anger villkor för tillståndet bör flyttas till kolumnen för villkor. Dessutom kan en del rubriker och villkor förkortas och göras mer tydliga.

Samtidigt bör ett språkligt ensande av av orden position och tandposition göras i tillståndens texter och ordet suprakonstruktion bytas till överkonstruktion som är lättare att förstå.

Förändring: Rubrikerna för de olika tillstånden i bilaga 1 förtydligas och förenklas där det är möjligt.

Villkor som finns i tillståndens rubriker flyttas till kolumnen för villkor.

För att utrycka var ett tillstånd eller regel kan tillämpas eller inte, anges det med något av följande begrepp: tand i position, tänder i position eller tandposition x–y.

Ordet suprakonstruktion ändras till överkonstruktion.

I följande tillstånd görs mer omfattande språklig justering för att förtydliga och förenkla i rubrik och/eller villkor: 3111, 4076, 4078, 4882, 4883, 4884 5001, 5002, 5005, 5042, 5046, 5443, 5444, 5445 och 5447. För tilstånd 4076 planeras även förtydligande med bilder i handboken.

Mindre justeringar i innehållet av tillstånd 305, 3111 och 5052

Bakgrund: Tillstånd 3051 De sjukdomar som avses i rubriken för tillstånd 3051 kan infinna sig i tandpulpan och/eller i de periradikulära vävnaderna, dvs. inte nödvändigvis både och.

_Tillstånd 3111 _För tillstånd 3111, blir det tydligare om rubriken formuleras om, för att vara mer enhetlig med rubriken för tillstånd 3046. Inget av dessa båda tillstånd kan tillämpas när det finns ett specifikt tillstånd för sjukdomen eller skadan inom tandvårdsstödet.

Tillstånd 5052 _Det framgår av villkoren för tillstånd 5052 att ersättning lämnas för rotbehandling av tand i position 8, _för att en befintlig bro ska kunna behållas. Det kan dock även finnas fall där tand 8 behöver rotbehandlas för att annan protetisk konstruktion än bro ska kunna behållas, t ex en urtagskrona för en partiell protes.

Förändring: För tillstånd 3051 byts ut ordet och­­ mot eller i rubriken.

För tillstånd 3111 formuleras rubriken om och andra besvär eller inflammationer byts ut mot andra sjukdomar eller tillstånd.

För tillstånd 5052 ersätts ordet bro med protetisk konstruktion i villkorstexten.

Ändring i tillämpningen av tillstånd 3162

Bakgrund: Tillstånd 3162 ska tillämpas när en patient har instabil ocklusion i samband med några smärttillstånd som anges i tillståndet. Det är dock inte traumatiserande ocklusion som avses, vid dessa tillfällen tillämpas tillstånd 3152.

Rubriktexten för tillstånd 3162 upplevs som komplicerad att läsa och förstå med många villkor redan i rubriken. Tillstånd 3162 följer rekommendationerna enligt nationella riktlinjer som anger att ocklusal korrigering rekommenderas vid långvarig käkledsartrit och symtomatisk käkledsartrosmen är icke-göra vid akut käkledssmärta. För tillstånd 3162 är bettslipning, ocklusal påbyggnad och skena för ocklusal stabilisering ersättningsberättigande.

För övrig behandling vid käkfunktionsstörning tillämpas tillstånd 3161 för vilket åtgärder för ocklusionskorrigering inte är ersättningsberättigande.

Förutom att texterna i rubrik och villkor för tillstånd 3162 är långa att läsa kan det även finnas en risk för att tillståndet kan missförstås. Man skulle kunna tolka att tredje eller fjärde strecksatserna innebär att tillståndet även kan tillämpas för en patient med akut käkledssmärta i det fall patienten har instabil ocklusion pga. otillräckligt antal ockluderande tandpar eller tvångsföring. Det överensstämmer då inte med de nationella riktlinjerna som anger att ocklusal korrigering är icke-göra vid akut käkledssmärta.

Förändring: De två sista strecksatserna i rubrik och villkor om tvångsföring och otillräckligt antal tandpar i ocklusion tas bort eftersom de endast är exempel på instabil ocklusion vid långvarig käkledsmärta eller symtomatisk käkledsartros.

Mindre ändring i villkorstexten för tillstånd 5011 och 5012

Bakgrund: I villkorskolumnen för friändstandlöshet finns text som anger när tandstödd protetik är ersättningsberättigande inom tillstånd 5011 och 5012. Denna text finns inte för tillstånd 5013, 5014, 5015 eller 5016.

Det förelåg skäl för att denna text fanns med i några tillstånd när tandvårdsstödet var nytt och fastsittande protetik endast var ersättningsberättigande inom tandposition 5–5 vid rehabiliterng av tandlöshet. Idag bör villkorstexten vara enhetlig eftersom samma behandling ersätts i de olika tillstånden för friändstandlöshet. Hur många åtgärd 801 och 804 som ersätts för varje tillstånd framgår i kolumnen för ersättningsberättigande åtgärder.

Förändring: Text om tandstödd protetik tas bort ur villkorstexten för tillstånd 5011 och 5012.

Förtydligande i 2 § att ersättningsregler och åtgärder i föreskrifterna avser en patient

Bakgrund: I nästan alla åtgärdstexter finns en mening som anger att åtgärden är ersättningsberättigande… per patient eller att åtgärden inte är ersättningsberättigande…. för samma patient. I många åtgärder upprepas ordet patient flera gånger i texten. En grund för ersättningsregler och åtgärder är att dessa avser behandling för en patient. Detta skulle kunna framgå av paragraferna i föreskrifterna och därmed behöver inte ordet _patient _skrivas ut i texten för restriktioner i åtgärderna.

Förändring: 2 § föreskrifterna förtydligas med att:

• Behandlaren fastställer vilka tillstånd som föreligger_ hos patienten,_ och

• av bilaga 2 till föreskrifterna framgår vad som ingår i respektive ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd_ per patient._

Ändringen innebär att åtgärdstexterna kan göras kortare och enklare att läsa.

Språklig översyn av åtgärdernas restriktionstexter

Bakgrund: Meningar som avser restriktioner i åtgärdstexterna bör utformas enhetligt för samtliga åtgärder i tandvårdsstödet. Texten i meningarna för om en åtgärd är ersättningsberättigande eller om den inte är ersättningsberättigande bör ha samma ordningsföjd för följande tre dimensioner:

• per tandposition/kvadrant/käke (= Var?),
• dag/ersättningsperiod (=När?), och
• behandlare/mottagning (=Vem?).

TLV menar även att det är en fördel om texten i föreskrifterna kan kortas ner utan att innehållet ändras. I de fall en åtgärdstext innehåller restriktioner om att åtgärden inte är ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd x och y under samma dag, samt att det även finns villkor om att åtgärden är ersättningsberättigande en gång per dag, kan dessa villkor skrivas i en och samma mening. Därmed kan en mening tas bort. Denna förenkling finns redan i ett flertal åtgärder men inte i alla där det är möjligt.

När det gäller i vilken ordning som meningarna/raderna med restriktioner ska vara placerade i åtgärdstexterna kan TLV se att det finns två alternativ. De kan följa:

• en bestämd ordning till exempel: tandposition, kvadrant, käke, dag, eller
• en ordning som bygger på vad som är mest viktigt/relevant för den aktuella åtgärden.

Vad som är den bästa ordningen kan skilja beroende på vilken åtgärd det gäller och hur många rader för restriktioner som finns i åtgärdstexten. TLV har kunnat konstatera efter en snabb översyn av samtliga åtgärder att det inte finns skäl för att flytta om rader i åtgärdstexterna annat än för ett par åtgärder. Det är åtgärd 406 och 322. I åtgärdstexten för åtgärd 406 anges raderna i annan ordning än för åtgärd 401, 402 eller 403 som har samma innehåll.

I åtgärdstexten för åtgärd 322 finns raden om att åtgärden är ersättningsberättigande en gång per (patient) ersättningsperiod och tandposition inte som sista rad, vilket denna typ av begränsning är placerad i övriga åtgärder.

Förändring: 1. Ordningen för hur en restriktion utformas i åtgärdstexterna följer ordningen var – när – vem. Justering sker därför i åtgärd 108, 521 och 522.

1. I åtgärdstexter som både innehåller meningen Åtgärden inte är ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd x och y under samma dag och meningen Åtgärden är ersättningsberättigande en gång per dag _kan meningarna skrivs ihop till _Åtgärden inte är ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd x, y och ytterligare z under samma dag. Därmed kan den andra meningen tas bort.

Justering sker i åtgärd 115, 116, 131–134, 201, 207, 208, 311, 312, 341, 342, 407, 446, 447, 448, 520, 707 och 831 – 839. Nedan visas ett par exempel på ändringarna. Övriga åtgärder kan ses i _förslaget till ändring och omtryck av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd. _

1. I åtgärd 406 och 322 byter meningar med åtgärdsrestriktioner plats för att vara enhetliga med övriga åtgärder.

Korsvisa restriktioner skrivs ut i åtgärder som avser samma typ av behandling

Bakgrund: I föreskrifterna är det mest vanligt att om en åtgärd inte är ersättningsberättigande under samma dag tillsammans med en annan åtgärd att dessa restriktioner skrivs ut i båda åtgärderna (=korsvisa restriktioner). Försäkringskassan har observerat att sådana korsvisa restriktioner mot åtgärd 115 och 116 saknas i åtgärdstexterna för övriga undersökningsåtgärder för tandläkare samt i röntgenundersökningsåtgärder. Restriktionerna finns idag endast i åtgärd 115 och 116.

Åtgärdstexten för åtgärd 209 har en särskild utformning eftersom det är en åtgärd som är ersättningsberättigande endast när den utförs som enda åtgärd eller när den utförs tillsammans med åtgärd 301, 311, 312 eller 362 ( se förslag om att tillföra åtgärd 113 ovan). Om någon annan åtgärd utförs och rapporteras inom tandvårdsstödet vid samma besök är åtgärd 209 inte ersättningsberättigande. TLV valde när åtgärd 209 tillfördes 2017 att inte föra in en restriktion i åtgärdstexten för samtliga drygt 180 åtgärder vilket skulle tynga föreskriften väsentligt. Begränsningen framgår idag enbart i åtgärdstexten för åtgärd 209. TLV förde inte heller in de restriktioner som finns i åtgärd 207 och 208 mot sex andra åtgärder under samma dag, dvs restriktioner mot åtgärd 207 och 208 saknas i åtgärd 205, 206, 207/208, 341, 342 och 343. Detta för att åtgärd 207, 208 och 209 är åtgärder för samma behandling men av olika omfång och det då skulle vara otydligt att skriva ut restriktioner mot åtgärd 207 och 208 om åtgärd 209 inte fanns med. Dessa restriktioner framgår därför idag endast i åtgärdstexterna för åtgärd 207 och 208.

I arbetet med Försäkringskassan har vi dock kommit fram till att korsvisa kontroller bör finnas för åtgärder som avser samma typ av behandling. Därför bör restriktioner mot åtgärd 207, 208 och 209 skrivas ut i åtgärd 341–343 som också avser borttagade av tandsten. Åtgärd 207 och 208 har även restriktioner mot åtgärd 205 och 206 varför korsvisa restriktioner även bör skrivas ut i dessa två åtgärder mot åtgärd 207, 208 och 209.

Förändring: Restriktioner mellan åtgärd 115 och 116 skrivs ut i åtgärd 101, 103, 107, 108, 121–128 samt 131–134.

Restriktioner mellan åtgärd 207, 208 och 209 skrivs ut i åtgärd 205, 206, 207, 208 och 341–343.

Endast en åtgärd för fluorbehandling är ersättningsberättigande under samma dag

Bakgrund: I samband med översynen så att regelverket är enhetligt avseende om en åtgärd är ersättningsberättigande för en patient per behandlare, per mottagning eller per dag bör justeringar göras för åtgärd 205, 206 och 321.

Fluorbehandling kan utföras på grund av olika anledningar såsom sjukdomsbehandling eller förebyggande tandvård. Vilken åtgärd som ersättning lämnas för beror på orsaken till varför åtgärden utförs, samt omfattningen av behandlingen. För fluorbehandling inom tandvårdsstödet finns åtgärd 205, 206 och 321. Ersättning lämnas idag för en (1) åtgärd för fluorbehandling per dag och behandlare.

TLV menar att ersättning inte ska lämnas för mer än en åtgärd för fluorbehandling per dag även om en annan behandlare applicerar ytterligare fluor.

Förändring: Ersättning lämnas endast för en av åtgärderna 205, 206 eller 321 för fluorbehandling under samma dag.

Åtgärd 542, 822, 823, 883 och 884 ersätts en gång per tandposition eller käke under samma dag

Bakgrund: För många åtgärder finns en restriktion som innebär att ersättning för åtgärden inte lämnas mer än en gång hos samma behandlare under samma dag. För några av dessa åtgärder är det inte heller rimligt att utföra dem hos en annan behandlare samma dag.

1. Åtgärd 542, för apikalkirurgisk behandling är ersättningsberättigande en gång per tandposition, dag och behandlare. När en kirurgisk behandling av en infektion vid rotspetsen på en tand är utförd, åtgärd 542, är det inte befogat att en annan behandlare ska utföra operationen en gång till samma dag för samma tand. TLV menar att ersättning inte ska lämnas för åtgärd 542 mer än en gång per tandposition och dag.

2. Gällande åtgärd 822 och 823 för partiell protes för temporärt bruk och åtgärd 829 för immediatprotes (protes som lämnas ut vid samma tillfälle som de sista tänderna i käken tas bort) anges i föreskrifterna att åtgärderna är ersättningsberättigande en gång per käke dag och behandlare. Det är inte rimligt eller knappast praktiskt möjligt att olika behandlare utför ny protes för samma käke under samma dag.

3. Även för åtgärd 883 och 884 för reparation eller ombyggnad av en implantatbro anges att de är ersättningsberättigande en gång per käke dag _och behandlare. _Såväl åtgärd 883 som 884 är åtgärder för omfattande reparation eller ombyggnad av implantatstödd konstruktion med tandtekniker iblandad. Även för dessa åtgärder bör restriktionen justeras så att de är ersättningsberättigande en gång per käke och dag.

TLV överväger att framöver utreda om vissa av åtgärderna som avser reparation, exempelvis åtgärd 883 och 884, borde omfattas av omgörningsregler. Myndigheten menar att det inte är rimligt att en mycket kostsam reparationsåtgärd är ersättningsberättigande igen inom kort tid, utan att särskilda skäl föreligger. Att införa restriktion om exempelvis en gång per ersättningsperiod för åtgärderna är ingen bra lösning eftersom detta inte kan upphävas via förhandsprövning om en ny skada exempelvis uppkommer på grund av en olyckshändelse, dvs yttre våld.

Förändring: I följande åtgärder tas ordet behandlare bort så att:

1. åtgärd 542 blir ersättningsberättigande en gång per tandposition och dag.
2. åtgärd 822, 823 och 829 blir ersättningsberättigande en gång per käke och dag.
3. åtgärd 883 och 884 blir ersättningsberättigande en gång per käke och dag.

Förutom beskrivna ändringar görs även språkliga justeringar i åtgärdernas restriktionstexter.

Restriktionerna görs enhetliga för åtgärd 831 – 839

Bakgrund: För åtgärd 831-839, som avser reparation av en avtagbar protes, är inte restriktionerna enhetliga mellan åtgärderna. Det saknas även restriktioner mellan några åtgärder.

TLV menar att en åtgärd för reparation eller justering av en avtagbar protes bör vara ersättningsberättigande endast en gång för samma käke under samma dag vid samma mottagning. Till exempel om en behandlare justerat en protes på förmiddagen och patienten återkommer till samma mottagning på eftermiddagen för att justera ytterligare. Ersättning bör inte heller lämnas för mer än en av åtgärderna för justering eller reparation under samma dag.

Ett undantag är om en komplicerad reparation görs samtidigt som protesen behöver rebaseras, då bör ersättning lämnas för båda åtgärderna. Rebasering innebär att plasten på undersidan av protesen, som ligger mot slemhinnan, byts ut för att förbättra passformen för protesen. Det kan behövas samtidigt som en komplicerad lagning måste utföras. När en mindre komplicerad lagning behöver göras samtidigt som protesen rebaseras finns åtgärd 835 för hela den behandlingen.

Förändring: Restriktionerna i åtgärdstexterna för åtgärd 831–839 ensas så att endast en av åtgärderna för reparation av protes i en käke blir ersättningsberättigande under samma dag vid samma mottagning.

Ett undantag föreslås för rebasering, åtgärd 833, som även fortsättningsvis ska vara ersättningsberättigande för samma käke under samma dag som åtgärd 836 och 837 för komplicerade lagning av protes.

Åtgärd 848 ersätts en gång per tandposition, ersättningsperiod och mottagning

Bakgrund: Åtgärd 848, _Betthöjning eller uppbyggnad för ocklusal stabilisering med fyllningsmaterial, per tandposition, _är idag ersättningsberättigande en gång per tandposition och ersättningsperiod. Det betyder att ersättning inte lämnas ännu en gång om betthöjning behöver göras på nytt eller justeras inom samma ersättningsperiod. Åtgärden är ersättningsberättigande inom tillstånd 3162 vid långvarig käkledssmärta eller symtomatisk käkledsartros och inom tillstånd 5042 vid förändringar i vertikal käkrelation eller omfattande tandslitage där skäl föreligger att förändra betthöjd eller ocklusionsplan.

För en patient som byter mottagning, till exempel blir remitterad till en specialist, innebär det att om betthöjningen behöver förändras eller kompletteras lämnas inte tandvårdsstöd för behandlingen. TLV menar att i de fall en patient med nämnda åkommor behöver behandlas vid en annan mottagning bör tandvårdsersättning lämnas för åtgärd 848.

Förändring: Åtgärd 848 ändras till att vara ersättningsberättigande en gång per tandposition, ersättningsperiod och mottagning.

Restriktionerna mellan åtgärd 701–707, 921 och 922 justeras

Bakgrund: Idag finns det restriktioner för åtgärd 701, 702 och 703 som avser fyllningar på fram- eller hörntand mot åtgärd 704, 705 och 706 som avser fyllningar på premolar eller molar, så att dessa åtgärder inte kan kombineras för samma tandnummer under samma dag.

På motsvarande sätt finns restriktioner i åtgärdstexten för åtgärd 704, 705 och 706 att de inte är ersättningsberättigande samma dag som åtgärd 701, 702 eller 703 för samma tandnummer.

Dessa restriktioner är överflödiga då åtgärd 701, 702 och 703 avser fyllning på framtand eller hörntand och åtgärd 704, 705 och 706 avser fyllning på molar eller premolar. Åtgärderna är redan blockerade på framtand, hörntand, premolar respektiva molar i Försäkringskassans IT-system. Det är alltså inte möjligt att rapportera en kombination av åtgärderna då tillämpningsområdena (vilken typ av tand) är olika.

Däremot finns det idag inga utskrivna restriktioner i åtgärdstexten för åtgärd 701–706 mot utbytesåtgärd 921 och 922. Restriktionerna framgår endast av åtgärdstexten till utbytesåtgärderna 921 och 922. Restriktioner bör vara enhetliga och finnas skrivna i texten på båda åtgärder, när dessa avser samma behandlingsområde.

I åtgärdstexten för åtgärd 707 krona i plastiskt material, finns ingen utskriven restriktion mot utbytesåtgärd 921 och 922. I dessa utbytesåtgärder finns en restriktion mot åtgärd 707 endast utskriven i åtgärdstexten för åtgärd 922. På motsvarande sätt som ovan bör restriktioner vara utskrivna i föreskrifterna mellan åtgärd 921/922 och åtgärd 707, och vice versa.

För tillstånd där en åtgärd 707 för en krona uppbyggd i fyllningsmaterial är ersättningsberättigande ersätts även en tandstödd krona på tanden om den är inom tandposition 1–7. I 4000-tillstånden framgår att ersättning lämnas för antingen åtgärd 707 eller 800/801 och detta är programmerat i Försäkrings­kassans IT-system.

Förändring: Restriktion tas bort ur texten för åtgärd 701–703 mot 704–706 och omvänt.

I åtgärdstexterna för åtgärd 701–703 och 704–706 tillförs restriktion mot utbytesåtgärd 921 respektive 922.

Restriktioner tillförs i åtgärd 707 mot utbytesåtgärd 921, 922 och på motsvarande sätt tillförs restriktion i åtgärd 921 mot 707.

Samtliga tilläggsåtgärder i föreskrifterna får enhetlig formulering

Bakgrund: Tilläggsåtgärder är åtgärder som är ersättningsberättigande endast när de utförs och rapporteras med en annan angiven åtgärd (=huvudåtgärd). Samtliga tilläggsåtgärder i föreskrifterna bör vara enhetligt utformade.

I åtgärdstexten för en tilläggsåtgärd ska endast restriktioner finnas mot de åtgärder där tilläggsåtgärden har egna restriktioner. Det är tillräckligt att restriktioner mot övriga åtgärder finns i huvudåtgärdernas åtgärdstexter.

För att det tydligt ska framgå av åtgärdsrubrikerna i föreskrifterna vilka åtgärder som är tilläggsåtgärder bör den benämningen alltid ligga sist i åtgärdsrubriken.

Förändring: Åtgärdstexten i samtliga tilläggsåtgärder har en mening som anger att Åtgärden är ersättningsberättigande endast tillsammans med….

Ordet tilläggsåtgärd flyttas till sist i åtgärdsrubriken för åtgärd 430, 431, 432, 542, och 708.