förtydligande 5 §

Bakgrund: Slutförd åtgärd är ett begrepp som inom statligt tandvårdsstöd används för att beskriva när en åtgärd ska rapporteras samt för att beräkna den tidsperiod som vårdgivaren har på sig för att rapportera in behandlingen till Försäkringskassan. Vårdgivaren ska, enligt 4 kap 8 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd rapportera inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. Det är vanligen inte svårt att bedöma när en åtgärd är slutförd eftersom det sammanfaller med att patienten lämnar mottagningen, men där tveksamheter kan finnas ges förtydligande reglering i 4 § föreskrifterna.

TLV anser att det är olyckligt att samma begrepp även återfinns i 5 § som reglerar under vilka förutsättningar som specialistreferenspris kan ligga till grund för beräkning av patientens tandvårdsersättning.

Förändring: I 5 § utförs en ändring av terminologin, där begreppet slutförd ändras till avslutad.

Ny paragraf 5 a § om specialisttandläkares tillämpliga specialiståtgärder

Bakgrund: TLV har utrett om det finns skäl att närmare föreskriva vilka åtgärder inom tandvårdsstödet som olika specialister kan rapportera med specialistreferenspris. En sådan möjlighet ges genom det bemyndigande som TLV har enligt 2 § 1 förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd där TLV får meddela föreskrifter under vilka förutsättningar som ersättning kan lämnas för åtgärderna. Idag hanteras i stället denna bedömning av Försäkringskassan som årligen fattar generella beslut om vilka åtgärder för specialisttandvård som ingår i respektive specialistområde.

Enligt gällande ordning är dessa åtgärder för orofacial medicin begränsade och avser främst utredning med hänsyn till dess inriktning på slemhinneförändringar. Specialiteten har uttryckt ett behov av tillgång till ett flertal tandvårdsåtgärder där behandling sker på patienter som remitteras på grund av en underliggande medicinsk åkomma som försvårar behandling. Ett exempel kan vara kirurgisk extraktion av tand på blödarsjuk patient där patienten inte är berättigad till regionalt tandvårdsstöd för särskilda behov enligt 8 a § tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338).

Förändring: TLV föreslår att en ny paragraf tillförs föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd för att reglera vilka tandvårdsåtgärder som respektive specialitet kan använda till specialistreferenspris. Detta för att förenkla och åstadkomma en ökad tydlighet om när det högre referenspriset för specialister kan användas för att beräkna patientens tandvårdsersättning. Myndigheten har i detta arbete utgått ifrån Försäkringskassans beslut daterat 2021-09-07: Åtgärder för specialisttandvård som ingår i respektive specialistområde – Gäller från och med 2022-01-15.

Utöver de åtgärder som Försäkringskassan tilldelat de olika specialiteterna tillförs specialiteten för orofacial medicin ytterligare åtgärder för kirurgiska behandlingar 401–406, 409, 410, 429 och 436.

Samråd med Socialstyrelsen har utförts för att säkerställa att förslagen håller sig inom respektive specialitets kompetensområde.

Ny bilaga för utbytesåtgärder tillförs

Bakgrund: Föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd innehåller tre bilagor: Bilaga 1 – Ersättningsregler Bilaga 2 – Ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder med referenspriser angivna i kronor Bilaga 3 – Allmänna råd till TLV:s föreskrifter om statligt tandvårdsstöd.

I bilaga 2 infördes år 2010 utbytesåtgärder genom omtryck TLVFS 2010:2 och de tidigare utbytespaketen genom Försäkringskassan upphörde därmed.

En behandling med utbytesåtgärd innebär att den behandling som är ersättningsberättigande vid visst tillstånd väljs bort till fördel för en annan behandling som specificeras i utbytesåtgärden. I sådant fall lämnas ersättning motsvarande den ersättningsberättigande behandlingen inom patientens tillstånd.

Att placera utbytesåtgärder under rubriken ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder är tvetydigt och gör det svårare att förstå regelverket. Det finns för närvarande åtta utbytesåtgärder i föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd och med denna remiss föreslås två ytterligare. För varje ny utbytesåtgärd som införs blir det viktigare med en tydlig systematik.

Förändring: I och med att den behandling som utförs vid utbyte inte är ersättnings­berättigande vid det aktuella tillståndet föreslås att dessa åtgärder särskiljs i egen bilaga. Därmed blir det tydligare vilka behandlingar som är ersättningsberättigande och vilka som endast kan ge tandvårdsersättning genom utbyte. En ny bilaga införs i föreskrifterna för utbytesåtgärder samtidigt som bilaga 3 för allmänna råd i stället får nummer 4:

Bilaga 1 – Ersättningsregler Bilaga 2 – Ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder med referenspriser angivna i kronor Bilaga 3 – Utbytesåtgärder med referenspriser för ersättningsberättigande behandlingar angivna i kronor Bilaga 4 – Allmänna råd till TLV:s föreskrifter om statligt tandvårdsstöd.

Regel A.1 tillförs krav på berättigandebedömd röntgen

Bakgrund: Grundprincipen för användning av röntgenstrålning inom vården är att strålningen ska göra mer nytta än skada. I regelverket för det statliga tandvårdsstödet finns det krav på dokumentation av vissa tillstånd genom befintlig aktuell röntgen. TLV föreskriver att dessa röntgenundersökningar ska ha bedömts vara berättigade. De grundläggande principer om röntgenstrålning inom vården ska således uppfyllas för att en viss behandling ska vara ersättningsberättigande.

Av regel A.1 Dokumentation i föreskrifterna framgår att för åtgärd 121, 123–128 eller 131–134, dvs. samtliga röntgenåtgärder, ska skäl till röntgen­undersökning dokumenteras i patientjournalen. Det är i inledningstexten för dessa åtgärder där det framgår att de avser berättigad röntgenundersökning eller berättigad tomografiundersökning. I åtgärd 101, 111 och 112 ingår nödvändigt antal berättigade bitewing-röntgenbilder. Dessa tas ofta på slentrian eller på rutin men måste också vara berättigande-bedömd i det enskilda fallet. Därför anser TLV att grundprincipen för strålning av patienter bör tydligt framgå även av regel A.1 (som avser undersökningsåtgärder) för att säkerställa att varje enskild röntgen­undersökning på förhand ska ha bedömts vara berättigad innan den genomförs.

Förändring: Formuleringen "Röntgenundersökningen ska ha bedömts vara berättigad" tillförs regel A.1.

⚠️Omformulering av kronregeln D.3 samt ändring för alla omfattande reparativa tillstånd

Bakgrund: Regel D.3, kronregeln, definierar vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att olika typer av skador på tanden ska vara omfattande och därmed berättiga till kronterapi inom statliga tandvårdsstödet. Det finns olika uppfattningar inom odontologin av vad som kan anses omfattande. En skada kan idag ses som omfattande av behandlaren, men skadan uppfyller samtidigt inte kriterierna för omfattande enligt kronregeln. Ett exempel är ett djupt, pulpanära kariesangrepp som kan anses omfattande beträffande närheten till pulpan, men eftersom skadan endast involverar en yta uppfyller den inte villkoren i kronregeln.

TLV vill samtidigt förenkla tillämpningen av tandvårdsstödet genom att inom reparativ vård ta bort befintlig uppdelning av ett och samma tillstånd på två - varav det ena är omfattande, exempelvis 4075 infraocklusion och 4076 omfattande infraocklusion. Det är kronregeln som styr hur omfattande en behandling ska vara för att krona ska vara en ersättningsberättigande behandling. TLV anser att det inte är befogat att även ställa upp krav att tillstånden ska vara omfattande, så länge villkorstexten i kron­regeln följs är det upp till behandlaren att i samförstånd med patienten bestämma vilken behandling som ska utföras.

Vad gäller tillstånd för infraocklusion har definitionen av när avvikelsen ska ses som omfattande i stället varit ett särskilt villkor för ersättning inom tillstånd 4076. Tillståndet har därmed inte omfattats av kronregeln, vilket varit ett avsteg från regelverkets systematik.

Förändring: Texten i regel D.3 justeras, från att beskriva "omfattande" skada på ett definierande sätt till att i stället beskriva vilken "omfattning" som krävs på en skada för att en krona ska vara ersättnings­berättigande. Ändring föreslås för kavitet, fraktur, karies och tandslitage utan att tillämpningen av regeln förändras.

Samtidigt som kronregeln skrivs om kan en förenkling göras genom att ta bort ett antal tillstånd inom 4000-serien. Ordet "omfattande" tas bort i tillstånden 4002, 4012, 4072, 4073, 4076, 4081, 4772, 4883 samt 4884. Samtidigt görs små justeringar i tillståndstexterna. Tillstånden 4001, 4011, 4071, 4075, 4080 samt 4771 tas bort.

Tillstånd 4076 Infraocklusion tillförs regel D.3 och därigenom är det kronregeln som reglerar när en behandling med krona är ersättningsberättigande. Definitionen av omfattningen flyttas från tillståndets särskilda villkor till regel D.3 utan att dess tillämpning förändras.

⚠️Nytt tillstånd 4022 för selektiv eller stegvis exkavering

Bakgrund: Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för tandvård ger en hög prioritering av behandlingsmetoden selektiv exkavering av karies, vilket är en metod där en mindre mängd kariesskadat dentin lämnas kvar under en permanent lagning (endast ett behandlingstillfälle).

Även vid metoden stegvis exkavering lämnas pulpanära karies kvar, men fyllningen är endast provisorisk och ska ersättas med en permanent lagning efter en tids exspektansperiod (vilket innebär två behandlingstillfällen).

Enligt riktlinjerna bör behandlarna välja att ta bort djupa kariesskador partiellt eller stegvis i stället för fullständigt när det finns risk för pulpaexponering. Selektiv exkavering kan idag inte följas upp eftersom det varken finns en särskild åtgärd eller ett särskilt tillstånd för detta.

Ändring i tandvårdsstödet föranleds av att Socialstyrelsen efterfrågar indikatorer som mäter hur stor andel personer med djup dentinkaries som behandlas med selektiv exkavering, för att möjliggöra uppföljning av behandlingsmetoden.

Indikationerna för selektiv eller stegvis exkavering är en vital tand med asymtomatisk pulpit (AP) på grund av ett djupt kariesangrepp vars uppmjukningszon befinner sig nära pulpan. Om hela karies­angreppet exkaveras fullständigt finns risk för att pulpan läderas (skadas). Om exkavering till kariesfrihet i stället sker perifert, dvs. runt kanten på hela kaviteten, lämnas pulpanära karies kvar och därefter görs en permanent fyllning i kompositmaterial vid selektiv exkavering eller en temporär fyllning vid stegvis exkavering. Båda behandlingar kräver fullständig perifer kariesfrihet för att fyllningen ska kunna bli tät. Utan en tät fyllning riskerar behandlingen att misslyckas.

Förändring: Ett nytt tillstånd 4022 tillförs tandvårdsstödet för djup kariesskada som ska behandlas med selektiv eller stegvis exkavering. Selektiv exkavering rapporteras med fyllning under reparativa åtgärder i 700-serien inom tillstånd 4022. Detta möjliggör uppföljning av behandlingen genom antalet fyllningsåtgärder (700-serie) som utförs inom tillstånd 4022.

Åtgärd 322 för stegvis exkavering ska också rapporteras med detta tillstånd vilket innebär att åtgärdskoden 322 tas bort från övriga reparativa tillstånd i 4000-serien. Ett förtydligande görs i villkoren att den permanenta fyllningen (700-serien) efter en stegvis exkavering, åtgärd 322, ska rapporteras med tillstånd för primär- eller sekundärkaries 4002 eller 4012. Detta för att samtliga permanenta fyllningar som rapporteras med tillstånd 4022 endast ska avse metoden för selektiv exkavering.

Åtgärden innehåller en förklaring till vad som kategoriseras som djup dentinskada enligt nationella riktlinjer.

Tillstånd 4041 tillägg avseende rotbehandling i position 8

Bakgrund: Inom ramen för tandvårdsstödet leder de ekonomiska begränsningarna till att patienten inte kan ha obegränsade möjligheter att välja behandling och sedan få denna ersatt av staten. Tandvårdsstöd lämnas av detta skäl inte för all behandling som kan utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt regelverket är rotbehandling inte en ersättningsberättigande behandling för tand i position 8, den så kallade visdomstanden. Stöd lämnas för att åstadkomma en förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, vilket inte kräver ett fullständigt betandat bett. En tand i position 8 är i detta avseende av mindre betydelse än en tand längre fram i munnen. I det fall en tand i position 8 ger tandvärk är den ersättningsberättigande behandlingen tandborttagning. En tand i position 8 kan enligt samma resonemang inte heller få tandvårdsstöd för en tandstödd krona.

Rotbehandlingsåtgärder 501–504, 522–523 är därför inte ersättningsberättigande för tand i position 8. Detta framgår av regel D.2 Undantag rotbehandlingsåtgärder. Regeln saknas dock i tillstånd 4041 Ofullständig rotfyllning som kräver revision inför reparationsåtgärd, vilket inte är konsekvent. Omgörning av en rotbehandlingsåtgärd ska inte ersättas inom stödet om åtgärden i sig inte är ersättningsberättigande.

Förändring: Regel D.2 skrivs till villkoren i tillstånd 4041.

Åtgärd 542 tas bort.

Tillstånd 4471 förändring av villkor vid bristande kontaktpunkt

Bakgrund: Ibland uppstår små glipor mellan tänderna där mat fastnar och packar sig. Problemet kan uppstå i kontaktpunkterna hos premolarer och molarer (tuggtänderna) när åtminstone den ena ytan är restaurerad. Tillståndet brukar kallas "food impaction", ett uttryck som saknar svensk översättning, men benämns i tandvårdsstödet bristande kontaktpunkt. Förutom det obehag som det innebär att mat fastnar mellan tänderna kan tillståndet leda till att det uppstår karies eller fördjupade tandköttsfickor.

Enligt 1 kap. 3 § lagen om statligt tandvårdsstöd ska den tandvård som omfattas av stödet så långt som möjligt bevara munnens vävnader. Det finns risk att dagens formulering av tillstånd 4471 för bristande kontaktpunkt kan misstolkas och leda till att behandling utförs av intakt tand eller tandyta. Därför är det angeläget att tillståndet förtydligas så att det tillämpas som det är avsett.

Även andra restaureringar än fyllning kan orsaka problem med food-impaction, exempelvis en tandstödd krona, vilket idag inte omfattas av tillståndet.

Samtidigt utförs en översyn av vilka behandlingar som är ersättningsberättigande i tillståndet.

Förändring: Förslaget förtydligar att den tandyta som behandlas tidigare ska vara restaurerad samt i anslutning till den bristande kontaktpunkten. Härigenom begränsas tillståndet så att behandling av en intakt tand inte ersätts inom tillståndet, vilket är i enlighet med hur tillståndet var tänkt att tillämpas.

Tillståndet tillförs text om att restauration kan vara fyllning, inlägg, onlay eller krona, vilket ger en viss utökning av antalet ersättningsberättigande patienter.

Åtgärd 341 Behandling av parodontal sjukdom…, mindre omfattande tas bort ur tillståndet då det inte går att åtgärda problemet med parodontal behandling. Behandling av gingivit eller parodontit på grund av "food impaction" kan behandlas inom dessa respektive tillstånd i stället.

Åtgärd 301 Sjukdoms- eller smärtbehandling, mindre omfattande tillförs tillståndet då det ofta räcker med att slipa och putsa på en yta för att lösa ett problem med bristande kontaktpunkt.

Regel D.4 omformuleras för att förtydliga tillämpningen och tillförs information om fasad

Bakgrund: Regel D.4 tillämpas vid utbytesterapi när tandstödd krona utförs i stället för fyllning som är den ersättningsberättigande behandlingen. Dagens formulering "om patienten väljer en behandling i form av en krona (åtgärd 800, 801, 800 eller 801 och 802, eller 800 eller 801 och 803) …" är svår att tolka och en språklig förenkling förordas. De åtgärdskombinationer som anges i parentesen ovan syftar på behandling med tandstödd krona, med eller utan pelare, och även om gällande formulering visserligen är korrekt är den svår att begripa.

Förändring: En mindre omformulering av regelns första stycke föreslås för att på ett enklare sätt beskriva den faktiska terapin som kan utföras när utbytesåtgärd 921 eller 922 rapporteras. Stycket "I utbytesåtgärd krona ingår i förekommande fall laboratorieframställd eller klinikframställd pelare, åtgärd 802 eller 803" tillförs.

Tillstånd 4884 5046 och 5451 vid nedsatt hälsa

Bakgrund: TLV har sett över hur begreppet nedsatt hälsa används i föreskrifterna i samtliga tillstånd där begreppet förekommer. Det är viktigt att begrepp samt språkbruk används på ett konsekvent sätt för att minska risken för missförstånd och felaktig tillämpning. Även kraven på dokumentation av nedsatt hälsa vid olika tillstånd bör vara konsekvent.

Förändring: En enhetlig text "för patient vars hälsotillstånd förhindrar utförande av permanent konstruktion" samt "Förutom dokumentation enligt D.1/E.0 ska patientens nedsatta hälsa dokumenteras i patientjournalen" tillförs tillstånd 4884, 5046 samt 5451.

Tillstånd 5025 och 5032 får tillägg av åtgärd 480

Bakgrund: TLV införde i januari 2021 tillstånd 5032 Entandslucka som ska behandlas med implantat… i det statliga tandvårdsstödet. I samband med införandet lades inte åtgärd 480 Sjukvårdskontakt för att säkerställa koagulation, tilläggsåtgärd, till listan med koder för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder i tillståndet.

Detta är ett förbiseende från TLV:s sida och innebär att det för patienter med blödningsproblematik som genomgår operation för implantatinstallation inom tillstånd 5032, saknas möjlighet till statlig tandvårdsersättning när behandlaren behöver kontakta sjukvården för att säkerställa koagulation (blodstillning).

Samma förbiseende gäller tillstånd 5025 Enstaka tand som behöver extraheras inför bettrehabilitering som infördes i januari 2023. Inom tillståndet är åtgärder för tandextraktion ersättningsberättigande vilket innebär behov av att, för patienter med blödningsproblematik, kunna kontakta sjukvården för att säkerställa koagulation. Möjlighet till statlig ersättning saknas idag för denna sjukvårdskontakt eftersom åtgärd 480 inte ingår i de ersättningsberättigande åtgärderna för tillstånd 5025.

Förändring: Åtgärd 480 Sjukvårdskontakt för att säkerställa koagulation, tilläggsåtgärd tillförs till ersättningsberättigande åtgärder för tillstånd 5025 och 5032.

⚠️Tillstånd 5071 och 5072 får tillägg av rotfyllningsåtgärder

Bakgrund: Ibland måste tänder som elongerat (dvs. vuxit längre än bredvidliggande tänder pga. avsaknad av motbitning) kortas för att möjliggöra rehabilitering i motstående käke vid tillstånd 5071. Ett exempel på detta kan vara att en bro ska utföras i ett lucktillstånd där en tand i motstående käke har vuxit in i luckan och omöjliggör behandlingen utan att denna tand också behandlas. Motsvarande gäller även i vissa fall för att få till en fungerande ocklusion vid tillstånd 5072. En tand kan ha elongerat så pass mycket att tandpulpan involveras när tanden ska kortas för att möjliggöra behandling. Det innebär att tanden kräver rotfyllning inför protetisk behandling. Detta är en behandling som idag inte är ersättningsberättigande inom tillstånd 5071 och 5072. Det finns inget annat lämpligt tillstånd inom tandvårdsstödet för denna behandling och det finns då en risk att behandlaren utför rotbehandlingen utanför tandvårdsstödet vilket då får ekonomiska konsekvenser för patienten. En annan möjlig hantering från behandlarens sida är att denne försöker hitta en lösning genom att använda andra, ej korrekta, tillstånd för rotbehandlingen.

TLV anser att det är odontologiskt motiverat att ge behandlare möjlighet att inom tillstånd 5071 och 5072 utföra behandling av en elongerad tand med rotfyllning inför en protetisk behandling när pulpan involveras och att patienter ska ha rätt till ersättning från det statliga tandvårdsstödet för sådan behandling.

Ett tillägg med rotbehandling i tillstånd 5071 och 5072 möjliggör även uppföljning av behandlingens frekvens.

Förändring: För tillstånd 5071 och 5072 föreslår TLV ett tillägg i villkorstexten med egen rubrik Rotbehandling samt att åtgärder för rotbehandling tillförs. Detta för att möjliggöra behandling av vissa elongerade tänder.

Samtidigt tillförs ytterligare en rubrik i villkorstexten för Protetisk behandling i 5071 för att underlätta läsningen. I tillstånd 5072 utförs samma ändring. Annan övergripande text flyttas också till annan, mer logisk, placering i villkorstexten. Delvis ny styckesindelning föreslås.

Åtgärd 897 tillförs dokumentationskrav inom tillstånd 5448

Bakgrund: Den 15 januari 2023 tillfördes en ny åtgärd i tandvårdsstödet, åtgärd 897 Åtgärdande av tekniska implantatkomplikationer. Åtgärden infördes i tillstånd 5447, 5448 och 5449 och tillståndsvillkoren skulle justeras för att understryka att när åtgärd 897 ska tillämpas mer än en gång under samma ersättningsperiod ska skäl för ytterligare åtgärd dokumenteras i patientjournalen. Denna komplettering av de särskilda ersättningsvillkoren förbisågs dock i tillstånd 5448 vilket innebär att tillståndet idag saknar en restriktion avseende tillämpningen av åtgärd 897.

Förändring: Ett tillägg i ersättningsvillkoren för tillstånd 5448 föreslås som innebär att skäl för fler än en tillämpning av åtgärd 897 under samma ersättningsperiod ska dokumenteras i patientjournalen, i enighet med tillstånd 5447 och 5449.

Inledningstext till 100-serien tillförs ytterligare information

Bakgrund: Digital skanning blir alltmer vanligt i tandvården. Åtgärderna 141 och 142 avser analoga respektive digitala studiemodeller när sådana krävs för behandlingsplanering. Skanning endast för dokumentation bör ingå, precis som foton, i befintliga åtgärder för undersökning, oavsett dess omfattning. Detta framgår inte av nuvarande föreskrifter. TLV har fått indikationer på att vissa vårdgivare tar extra betalt från patienten för sådan dokumentation som kan krävas enligt tandvårdsstödet. Ett förtydligande är angeläget för att poängtera att skanning i dessa fall är att likställa vid dokumentation med foton. Det finns skäl till att den inledande kontakten som utförs mot en tandvårdsmottagning inte ska leda till en kostnad för patienten. Det viktigaste är att rädslan för kostnader inte ska hindra en sådan kontakt. I och med förslaget om införande av digitala åtgärder för videosamtal kan det finnas anledning att tydliggöra att den vanliga kontakten som patienten har med tandvården, ett inledande telefonsamtal som leder till att en fysisk undersökning bokas in, inte är en sådan rådgivning där distanskontakt via videolänk kan tillämpas. Denna kontakt ingår i stället i undersökningsåtgärden som bokas in och utförs därefter.

I konsekvensutredningen för digitala åtgärder för videosamtal framgår även ställningstagandet att en diagnostik kräver att patienten fysiskt träffar behandlaren.

Förändring: Inledningstexten till 100-serien för undersökningsåtgärder förtydligas med att digital skanning eller en gipsmodell för dokumentation ingår i åtgärderna för diagnostik. Likaledes tillförs information om att åtgärd 101–114 kräver ett fysiskt besök samt att den inledande kontakten som leder till att ett besök bokas in omfattas av undersökningsåtgärden.

Språklig ändring åtgärd 209

Bakgrund: Av misstag har två olika stycken i åtgärd 209 slagits ihop vid framtagande av tryckalster, ett fel som nu har upptäckts.

TLV har också fått indikationer på att den befintliga skrivningen om när åtgärden kan tillämpas är svår att förstå.

Förändring: Åtgärden skrivs om med strecksatser för att bli enklare att förstå. Bedömning görs att ytterligare förenklingar inte krävs i föreskrifterna, men att tillämpningen i stället kan förtydligas i handboken.

Åtgärd 211 311 och 312 byter terminologi till rådgivande samtal

Bakgrund: En ny terminologi införs i samband med Socialstyrelsen nya nationella riktlinjer som lägger vikt vid stöd för att ändra ohälsosamma levnadsvanor genom rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. I TLV:s föreskrifter finns redan åtgärder som avser information eller instruktion. I samband med införandet av nya åtgärder för distanskontakt ändras benämningen från information till rådgivande samtal. För att ensa språket i föreskrifterna bör denna ändring göras även i befintliga åtgärder 201, 311 och 312.

Kvalificerat rådgivande samtal är en teoribaserad och strukturerad insats som kräver fördjupad ämneskunskap och utbildning i den teori och metod som samtalet bygger på, vilket motsvarar tandvårdsstödets åtgärd 213, 214, 313, och 314.

I ett rådgivande samtal ingår information och råd om egenvård.

Förändring: "Information" i rubrikerna till åtgärd 201, 311 samt 312 ändras till "rådgivande samtal". Det överförs också till de nya distanskontakterna 250 och 350. Detta för att följa systematiken inom de nationella riktlinjerna.

⚠️Nya åtgärder 250 251 252 350 351 352 och 650 för distanskontakt via videolänk

Bakgrund: Digitala möten mellan patient och behandlare har utvecklats i tandvården de senaste åren, både på grund av covid-19 pandemin och utifrån behov som har uppstått på grund av sämre tillgång till tandvård framför allt i glesbygd. Det är ett välkänt problem att det i vissa delar av Sverige är långt till närmaste tandvårdsklinik och att det även förekommer årslånga köer till tandvården. Ett införande av digitala möten i tandvården i det statliga tandvårdsstödet har därför efterfrågats av, framför allt, den offentliga tandvården.

TLV har mot denna bakgrund ansett att det har varit motiverat att utreda om det finns förutsättningar att göra digitala möten i tandvården ersättningsberättigande inom det statliga tandvårdsstödet. Denna utredning innebär ett avsteg från den föreslagna ordningen där Socialstyrelsen först tar fram nationella riktlinjer kring en behandlingsmetod, som ett stöd för TLV:s bedömning av ett införande inom tandvårdsstödet. Nationella riktlinjers syfte är att definiera vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet och öka kunskapsbasen inom tandvården, men även utvärdera den samhällsekonomiska effektiviteten av en behandling. Socialstyrelsen har vid samråd meddelat att det är för tidigt att införa riktlinjer inom detta område.

TLV har valt att använda sig att Socialstyrelsens begrepp för digitala möten, "distanskontakt via videolänk" för att ensa myndigheternas terminologi.

Efter flera samrådsmöten med Socialstyrelsen, IVO och Försäkringskassan är TLV:s uppfattning att diagnostik inte kan utföras på distans eftersom fysisk undersökning behövs för att säkerställa patientens tillstånd. Åtgärder som innebär att behandlaren ställer en diagnos på distans är därför inte, i detta skede, lämpliga att införa inom det statliga tandvårdsstödet.

Inte heller initiala digitala konsultationer om tandvårdsproblem som resulterar i behovet av ett kliniskt besök ska, enligt TLV:s bedömning, kunna berättiga till tandvårdsersättning. En sådan kontakt kan likställas med en initial telefonkontakt med en mottagning som leder till att ett fysiskt besök bokas in.

För att patientsäkerhetsaspekter ska kunna beaktas är det väsentligt att vårdgivaren har tillräcklig kunskap om patientens hälsotillstånd och sjukdomshistorik för att digitalt kunna ge en god och säker vård. Samrådande myndigheter är eniga om att en förutsättning för distanskontakt via videolänk som berättigar till statlig ersättning är att patienten är känd för vårdgivaren och att undersökning och diagnostik först utförts vid ett fysiskt besök på en tandvårdsklinik. Vidare ska vårdgivaren ha bedömt att behandlingen som patienten är i behov av är lämplig att utföra digitalt i det individuella fallet.

Ett tillvägagångssätt där patienten först besöker tandvårdsmottagningen fysiskt möjliggör även för mottagningen att ha korrekta uppgifter om patientens aktuella tandhälsa i form av intakta och kvarvarande tänder. Dessa uppgifter kan inte inhämtas vid en distanskontakt och är nödvändiga vid begäran av patientens ATB eftersom inrapportering om tandhälsan sker i samband med detta.

TLV anser att det är viktigt att åtgärder för distanskontakt via videolänk som införs i det statliga tandvårdsstödet är förhållandevis restriktiva till sin utformning. Detta för att åtgärderna varken ska kunna användas i en omfattning som inte är odontologisk motiverad, vara vårddrivande, alternativt vårdstyrande. I avvaktan på nationella riktlinjer kring digitala distanskontakter och eftersom beprövad erfarenhet inte ännu utvecklats föreslås ett försiktigt införande.

Förändring: TLV bedömer att ett fåtal åtgärder inom tandvårdsstödet kan utföras på distans. Detta gäller främst kvalificerat rådgivande samtal och åtgärder som avser information och instruktion. Innan distanskontakt via videolänk kan utföras inom tandvårdsstödet ska behandlaren, enligt föreslagna villkor, träffa patienten på mottagningen för en undersökning och diagnosticering och utföra någon av åtgärderna 101–114. Behandlaren ska även vid det fysiska besöket bedöma att patienten i det enskilda fallet har förutsättningar för att hantera fortsatt behandling på distans, samt notera ställningstagandet i patientjournalen. De efterföljande kontakterna på distans ska slutföras inom samma ersättningsperiod.

Föreskriften tillförs nya åtgärder 250, 251, 252, 350, 351, 352 samt 650 för distanskontakt via videolänk.

För varje 200-, 300- samt 600-serien tillförs också en generell text om vilka krav som gäller för dessa åtgärder.

Till skillnad från motsvarande fysiska åtgärder kommer åtgärderna 250, 252, 350 samt 352 för distanskontakt att vara begränsade till sex (6) gånger per ersättningsperiod. För åtgärderna 251 och 351 gäller att antingen en distanskontakt eller en fysisk åtgärd 213 eller 313 får utföras per ersättningsperiod. Åtgärderna 606 och 650 får sammantaget rapporteras maximalt sex (6) gånger per ersättningsperiod.

Åtgärderna bedöms kunna användas om man har rätt till särskilt tandvårdsbidrag, STB. Genom att distanskontakt via videolänk först kräver ett fysiskt besök vid mottagningen bedömer myndigheten att ATB främst kommer att nyttjas vid det inledande besöket i en ny ersättningsperiod.

⚠️Åtgärd 304 tillförs långtidstemporärt hängande led som bondas till granntänder

Bakgrund: En situation som inte är ovanlig i tandvården är när enstaka tänder förloras hos patienter som önskar fast tandersättning, men saknar ekonomiska förutsättningar att bekosta vården. En avtagbar protes är i regel mindre kostsam och kan i de flesta fall uppfylla patientens estetiska krav, men innebär ofta sämre funktion och en hantering som flera patienter finner besvärlig. En behandling med avtagbar protetik ger också lägre livskvalité enligt de nationella riktlinjerna. I dessa fall, men också när patientens generella hälsotillstånd inte lämpas för någon form av fast eller avtagbar permanent protetik, kan utförandet av ett långtidstemporärt klinikframställd hängande led som bondas fast till granntänder vara en lösning. Denna behandling saknar tillämpbart tillstånd och åtgärd i tandvårdsstödet, något som har lett till inkomna synpunkter till TLV från tandvården och Försäkringskassan.

Förändring: En utökning av åtgärd 304 föreslås för att innefatta även utförandet av ett till två långtidstemporära klinik­framställda hängande led som bondas fast till granntänder. Åtgärden införs i tillstånd för en- och tvåtandsluckor (5031, 5036, 5033, samt 5037) med ett förtydligande i ersättningsvillkoren att den endast är ersättningsberättigande för behandling av långtidstemporärt klinikframställt hängande led bondat till granntänder. Begränsningen till en- och tvåtandsluckor görs efter bedömning att behandlingen har sämre prognos vid tre eller flera bredvidliggande saknade tänder. Åtgärden tillförs även i tillstånd 5046 för patienter med nedsatt hälsa eller i bett med tveksam prognos.

Åtgärd 322 tillförs tillägg av tid för exspektansperiod

Bakgrund: Vid vissa behandlingar kan det vara nödvändigt att avvakta biologisk läkning innan nästa behandlingssteg. En exspektansperiod innebär således en möjlighet för den primära skadan att läka. Socialstyrelsen har i de nya Nationella riktlinjerna för tandvård, år 2022, angivit en minimitid mellan att en stegvis exkavering utförs vid ett djupt kariesangrepp till den slutliga terapin görs i form av en permanent fyllning. Denna tid för exspektans är i riktlinjerna angiven till minst tre månader.

Försäkringskassan har efterfrågat en exspektanstid från rapporteringen av åtgärd 322 Stegvis exkavering till den färdiga terapin rapporteras. Ingen konsensus om denna tidsintervall har funnits tidigare.

Förändring: Ett tillägg görs i åtgärd 322 att den efterföljande exspektansperioden ska vara minst tre månader innan permanent terapi i enlighet med nationella riktlinjer för tandvård.

⚠️Åtgärd 409 får utökat användningsområde vid ytterligare lambåoperation

Bakgrund: Åtgärd 409 infördes år 2019 som tilläggsåtgärd för operativt borttagande av tänder i samband med parodontalkirurgi i en annan kvadrant/operationsområde. Det finns andra oralkirurgiska åtgärder där behov kan finnas av samtidig lambåkirurgi i annan kvadrant, till exempel vid apikalkirurgi eller preprotetisk friläggning. För dessa fall finns idag inte möjlighet att tillämpa åtgärd 409. Det innebär att patienten i vissa fall riskerar att bli debiterad denna behandling utanför tandvårdsstödet. Det är inte bara operativt avlägsnande av tänder som bör omfattas utan all form av kirurgi som kräver lambå.

Eftersom tandvårdsstöd inte lämnas för multipla operativa ingrepp vid samma besök, förutom vid parodontal­kirurgi, finns en risk att vård­planeringen förläggs till flera olika besök och att patienten kan få återkomma för att fullfölja behandlingen. Detta följer inte kostnadseffektivitetsprincipen och vårdflödet påverkas negativt. Det vore därmed både logiskt och viktigt ur ett patientperspektiv att åtgärd 409 ändras till en tilläggsåtgärd som kan komplettera samtliga övriga oralkirurgiska åtgärder.

Förändring: Åtgärd 409 ändras så att den blir en tilläggsåtgärd till samtliga operationsåtgärder som kräver lambå. Ändringen kräver följdändringar i dessa åtgärders restriktioner kring visst operationsområde.

Som en följd av detta kan tilläggsåtgärd 542 för apikalkirurgisk behandling tas bort. I stället kan åtgärd 409 användas som tillägg till 541 om fler tänder behandlas samtidigt med apikalkirurgi. Även åtgärd 405 får ändrat tillämpningsområde som en följd.

⚠️Åtgärd 405 ges ändrat användningsområde

Bakgrund: Åtgärd 405 används idag för operationer vid komplicerade förhållanden eller när tänder opereras bort i mer än en kvadrant.

När åtgärd 409 ändras till en tilläggsåtgärd för alla operationer med lambå är det i fortsättningen denna åtgärd som ska användas vid multipla operationer i andra kvadranter. Av detta skäl måste strecksatsen att 405 ska användas vid operativt borttagande av tänder i mer än en kvadrant tas bort. Kvar blir en renodlad åtgärd för operationer vid komplicerade förhållanden.

Förändring: Som en följdändring till utökat tillämpningsområde för åtgärd 409 (se konsekvensutredning ovan) kommer åtgärd 405 enligt förslag enbart att användas vid operation i en kvadrant vid komplicerade förhållanden. Strecksatsen om kirurgiskt avlägsnande av tänder i flera kvadranter tas bort.

Ändringar i åtgärd 405 görs så att den nu är ersättningsberättigande för operationer vid komplicerade förhållanden i en kvadrant.

Samtidigt införs en språklig ändring för att förtydliga åtgärdens tillämpning vid sinuskommunikation.

⚠️Åtgärd 542 upphävs

Bakgrund: Tilläggsåtgärd 542 används idag för apikalkirurgisk behandling ytterligare tand vid samma operationstillfälle som åtgärd 404, 405, 407 eller 451.

Förslaget att ändra åtgärd 409 till en tilläggsåtgärd för alla lambåoperationer innebär att i fortsättningen kommer åtgärd 409 att användas även vid apikalkirurgisk behandling samtidigt med annan lambå­operation. Som följd blir tilläggsåtgärd 542 överflödig.

Förändring: Tilläggsåtgärd 542 upphävs. Rapportering av apikalkirurgisk behandling i samband med annan lambå­operation i annan tandposition utförs i fortsättningen med tilläggsåtgärd 409.

⚠️Lättnader införs i restriktion om specialistkompetens för åtgärd 427 428 och 431

Bakgrund: Åtgärd 427 och 428 för benaugmentation med autologt ben respektive benersättningsmaterial i en kvadrant, har sedan föreskriftsändringarna i september 2013 endast varit ersättningsberättigande för specialisttandläkare inom käkkirurgi eller parodontologi, samt för tandläkare under specialistutbildning när behandlingen sker vid utbildningsklinik. Detsamma gäller för tilläggsåtgärd 431 för sinuslyft med buckal entré eller onlayteknik sedan åtgärden infördes 2017.

Utökningen av regelverket med åtgärder som endast ingick i det statliga tandvårdsstödet när de utfördes inom specialisttandvård, gjordes efter bedömningen att ett ordnat införande vore att föredra. Det ansågs enklare att utöka regelverket i framtiden efter en utvärdering av de införda ändringarna än att dra tillbaka ett brett införande.

TLV har genom åren följd utvecklingen inom området och även tagit emot många synpunkter från allmäntandvården avseende önskade ändringar i regelverket som skulle innebära att åtgärd 427, 428 och 431 även ersätts när de utförs av allmäntandläkare.

TLV har även funderat över kostnadseffektiviteten ur patientens synvinkel vad gäller behandling med benaugmentation. Med dagens restriktioner finns det risk att patienten får vänta länge när behandlingen är nödvändig och remiss till specialisttandvården krävs. Då det ofta kan vara lång läkningsprocess kan det innebära att en ny ersättningsperiod inträder med högre patientkostnader som resultat. I andra fall kan det bli aktuellt för patienten att ändå utföra behandlingen inom allmäntandvården vilket resulterar i ännu högre kostnader för patienten då ingen tandvårdsersättning lämnas.

Med bakgrund av att många allmäntandläkare har vidareutbildat sig inom området har TLV i samråd med övriga myndigheter inom tandvården och i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård tagit fram ett förslag som möjliggör för patienten att få statlig ersättning för behandling med åtgärd 427, 428 och 431 även när dessa utförs inom allmäntandvård. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter enligt 6 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och ska enligt 3 § tandvårdslagen erbjuda en god tandvård av god kvalitet. Detta innebär att det är den enskilde behandlaren som ansvarar för att denne har tillräcklig kompetens att utföra behandlingen.

Förändring: Restriktionen att åtgärd 427, 428 och 431 ersätts endast när de utförs av specialisttandläkare inom käkkirurgi eller parodontologi samt för tandläkare under specialistutbildning, när behandlingen sker vid utbildningsklinik, tas bort. Behandling med åtgärd 427, 428 och 431 kan således enligt förslaget även användas inom tandvårdsstödet av en allmäntandläkare med erforderlig kunskap inom området.

Åtgärd 850 och 852 tillförs förklarande strecksats om kombinationen med 859

Bakgrund: De ändringar i åtgärd 859 som infördes i föreskrifterna år 2023 föranleder justering även i åtgärdstexter för implantatkronor (åtgärd 850 och 852) för att förtydliga att åtgärderna även kan kombineras.

Förändring: Ny strecksats tillförs åtgärd 850 och 852 som tydliggör att åtgärderna kan kombineras med en fräst distans där ytporslinet bränns direkt på distansen.

Språklig justering i åtgärd 802 och 803

Bakgrund: Åtgärd 802 och 803 avser laboratorieframställd respektive klinikframställd pelare med intraradikulärt stift. En pelare kan utföras i en eller flera rotkanaler och förutsättning för att behandlingen ska ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet är att rotkanalerna ska vara rotfyllda. Föreskrifterna bör inte lämna något utrymme för tolkning kring hur tandvårdsåtgärderna ska tillämpas för att ersättning ska utgå. Därför föreslås ett förtydligande i åtgärd 802 och 803 som säkerställer detta och att det står likadant i båda.

Förändring: Det föreslås att det av åtgärd 802 ska framgå att de rotkanaler som avses ska vara rotfyllda, precis som det anges i åtgärd 803. En mindre justering i texten föreslås även i åtgärd 803 för att tydliggöra att pelaren kan avse flera av tandens rotkanaler, i likhet med åtgärd 802.

⚠️Nya utbytesåtgärder för skalfasader

Bakgrund: Skalfasader, som är en protetisk konstruktion, ersätts i dagens föreskrifter som fyllningsterapi i 700-serien förutsatt att det finns ett tillstånd för behandling, dvs. att tanden har en skada (karies, fraktur osv.) som kräver behandling. Att skalfasader idag rapporteras som fyllning medför att behandlingen inte kan följas upp.

TLV har fått indikationer på att patienter i vissa fall går miste om tandvårdsstöd eftersom vårdgivare inte känner till att porslinsfasader kan rapporteras som fyllningar och därmed berättiga till statligt tandvårdsstöd under förutsättning att det finns ett tillstånd för lagning. Det är även i viss mån ologiskt att en protetisk behandling ersätts genom 700-serien som avser fyllningsterapi.

Dessutom finns ett behov för TLV av att få kunskap om i vilken omfattning fasader används för att kunna utvärdera denna typ av behandling.

Förändring: Två nya utbytesåtgärder föreslås för skalfasader samtidigt som ersättningen fortfarande bör motsvara en fyllning, vilket är den mest kostnadseffektiva behandlingen vid en skada av mindre omfattning som inte kräver kronterapi. Ett införande av utbytesåtgärd tydliggör detta samtidigt som behandlingsmetoden kommer att kunna följas upp.

De nya utbytesåtgärderna uppdelas till en för incisiver-caniner (framtänder-hörntänder) (tand nr. ett, två och tre) och en för premolarer (tand nr. fyra och fem). Eftersom tänder kan byta plats i bettet används i stället terminologin för tandposition 1 - 3 och 4 - 5 för dessa åtgärder.

Förslaget medför även ändring i regel D.4 samt inledningstexten till utbytesåtgärder för krona.