⚠️Villkor för ersättning 2 §

Bakgrund: TLV har fått information från Försäkringskassan om att det förekommer fall där en behandlare har begärt ersättning från det statliga tandvårdsstödet för en behandling utan att behandlaren har haft formell kompetens att utföra behandlingen. Försäkringskassan kan i dessa fall inte alltid begära återkrav av ersättningen på grund av brister i nuvarande regelverk om förutsättningarna för att vara berättigad till ersättning.

För närvarande reglerar Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, tandvårdsföreskrifterna, endast i ett fåtal fall vilken formell kompetens en behandlare inom tandvården måste ha för att kunna få ersättning från det statliga tandvårdsstödet för en behandling. Den reglering kopplad till formell kompetens som ändå finns utgörs av högre priser för specialisttandläkare för vissa åtgärder kopplade till specialiseringen under förutsättning att vården ges efter remiss från annan tandläkare.

Därtill finns i tandvårdsföreskrifterna även en differentiering av referenspriserna avseende vissa åtgärder för diagnostik. Detta medför att åtgärderna 101, 103, 107 och 108 som har ett något högre referenspris bara är ersättningsberättigande om de utförs av en tandläkare och åtgärderna 111, 112, 113 och 114 bara är ersättningsberättigande om de utförs av en tandhygienist. Åtgärderna för tandläkare respektive tand­hygienist motsvarar varandra innehållsmässigt sett till vilken behandling åtgärden avser men eftersom tandhygienister har lägre arbetskostnad är referenspriset något lägre för dessa åtgärder.

Att en behandlare begär statlig ersättning för en behandling denne inte har formell kompetens för är problematiskt ur flera aspekter. Det kan exempelvis ifrågasättas om behandlingen är förenlig med vad som anges i 3 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd vars första stycke lyder enligt följande:

"Tandvårdsåtgärder som uppenbarligen har utförts i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet och som har medfört en vårdskada eller risk för sådan skada är inte ersättningsberättigande."

Det skulle kunna hävdas att en behandling som utförs av någon som inte har formell kompetens att utföra behandlingen (och som inte heller sker efter beslut om delegering) alltid medför risk för vårdskada och därför inte är ersättningsberättigande. Om en behandling har medfört risk för vårdskada är enligt TLV:s mening dock en bedömningsfråga som måste göras i varje enskilt fall. Formuleringen är enligt TLV:s mening inte tillräckligt tydlig för att en behandlare säkert ska kunna dra slutsatsen att de behandlingar behandlaren inte har formell kompetens för ska anses utgöra en risk för vårdskada och därmed inte är ersättningsberättigande. Försäkringskassan som ska pröva ersättningen från det statliga tandvårdsstödet är inte heller den myndighet som är bäst lämpad att göra en prövning om när en risk för vårdskada har uppkommit. En sådan bedömning har Inspektionen för vård och omsorg bäst förutsättningar att göra, vilket även det talar för att det finns behov av förtydligande av regelverket som Försäkringskassan har att tillämpa i det löpande arbetet med utbetalningar och kontrollverksamhet.

Förutom att utgöra en möjlig patientsäkerhetsrisk är ersättningen för de olika åtgärderna som framgår av tandvårdsföreskrifternas bilaga 2 beräknade på kostnadsnivån för tandläkare, bortsett från åtgärderna 111–114 som är beräknade på kostnadsnivån för tandhygienister. Behandlare som saknar formell kompetens har rimligtvis en lägre arbetskostnad än en legitimerad behandlare. När en sådan behandlare begär ersättning för en åtgärd vars ersättning är beräknad på arbetskostnaden för en tandläkare eller tandhygienist innebär det att ersättningen för behandlingen blir högre än vad som är motiverat. Det är inte ett kostnadseffektivt sätt att använda statens medel.

Bortsett från problematiken med patientsäkerhets- och ersättningsfrågorna är det enligt TLV inte heller lämpligt att statlig ersättning utgår för tandvårdsåtgärder där behandlaren saknar formell kompetens i de fall tandvårdsåtgärden är sådan att den kräver formell kompetens.

TLV vill därför föreslå ett tillägg i 2 § tandvårdsföreskrifterna att behandlaren ska ha formell kompetens för den aktuella uppgiften för att en tandvårdsåtgärd ska vara ersättningsberättigande.

Hänsyn måste dock tas till befintliga regler om delegering, arbetsledning och arbetsfördelning, se nedan.

Vad är formell kompetens?

Det är Socialstyrelsen som enligt 7 kap. 4 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) får meddela föreskrifter om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för människors liv, personliga säkerhet eller hälsa. Därför kommer TLV att använda sig av Socialstyrelsens definition och hänvisa till de regler på området som sedan tidigare har tagits fram av Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen definierar begreppet formell kompetens i sina föreskrifter och allmänna råd (1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Där anges på sidan 3 "I denna författning avses med formell kompetens legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensbeskrivning. Utöver sådan utbildning kan för vissa arbetsuppgifter formell kompetens förvärvas genom för yrket fastställd specialistutbildning eller genom särskilda kunskaper inom yrket."

Vad avses med behandlare?

Behandlare är ett begrepp som används i tandvårdsföreskrifterna sedan tidigare. Med behandlare avses tandhygienist eller tandläkare.

Hur förhåller sig den föreslagna ändringen till reglerna om delegering?

Socialstyrelsen skriver bland annat följande på sidan 3 i sina föreskrifter (1997:14) och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. "Med delegering avses i denna författning att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften." Vidare anges på sidan 7 att då varje enhet inom tandvården enligt vad som följer av 4 a § ska vara bemannad med formellt kompetent personal i erforderlig omfattning, blir utrymmet för delegeringar av arbetsuppgifter begränsat." Delegeringsmöjligheten kan användas i undantagsfall eller då det framgår av en särskild författning att så får ske. Delegering är inte avsett att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl. Även om bemanningen är sådan att formellt kompetent personal finns i erforderlig omfattning kan situationer förekomma där det kan vara befogat att delegera en arbetsuppgift till någon som saknar formell men som förvärvat reell kompetens för uppgiften. Det kan ske när det utifrån ett helhetsperspektiv bättre svarar mot patienternas behov och under förutsättning att patientsäkerheten inte äventyras."

Den föreslagna ändringen syftar varken direkt eller indirekt till att påverka tillämpningen av Socialstyrelsens regelverk för delegering. Utöver den ändring i 2 § tandvårdsföreskrifterna som framgår ovan om att behandlaren ska ha formell kompetens för en uppgift för att en tandvårdsåtgärd ska vara ersättningsberättigande föreslår TLV även ytterligare ett tillägg i 2 § att rätten till ersättning kvarstår även om behandlaren helt eller delvis har delegerat viss behandling enligt Socialstyrelsens föreskrifter (2002:12) om delegering inom tandvården och bestämmelserna i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård till annan personal som innehar reell kompetens för uppgiften.

Tillägget innebär till exempel att en tandläkare fortsatt kan delegera viss behandling till en tandsköterska och vara berättigad till ersättning förutsatt detta sker enligt Socialstyrelsens regler för delegering och att övriga ersättningskriterier är uppfyllda.

Hur förhåller sig den föreslagna ändringen till reglerna om arbetsledning och arbetsfördelning?

Enligt 3 § tandvårdslagen (1985:125) ska tandvård bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Vidare anges i 4 a § tandvårdslagen att "där det bedrivs tandvårdsverksamhet skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges."

Av sidan 4 i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård framgår bl.a. följande." Vårdgivaren har att bestämma hur den egna verksamheten skall vara organiserad och att definiera vilka uppgifter varje verksamhet inom den egna organisationen skall ha. Den som bedriver hälso- och sjukvård eller tandvård vare sig det är fråga om staten, landsting, kommun eller enskild vårdgivare är skyldig att anpassa bemanningen av varje verksamhetsområde så att kraven på en vård av god kvalitet och säkerhet för patienterna kan upprätthållas. Detta är av central betydelse för all hälso- och sjukvård. Vårdgivaren måste se till att det finns personal med såväl formell som reell kompetens som kan fullgöra de uppgifter som ankommer på verksamheten."

Enligt 16 a § tandvårdslagen ska det inom tandvården finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens för detta. Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

På sidan 4 i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård anges följande om arbetsledning/arbetsfördelning. "Varje verksamhetschef (eller motsvarande funktion inom tandvården) har, inom ramen för de personella och övriga resurser som vårdgivaren ställer till förfogande, att leda arbetet och fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till behovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verksamhetschefen svarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens för detta.

Beroende på hur verksamhetschefen utövar arbetsledning och arbetsfördelning kan de föreslagna ändringarna i 2 § komma att påverka hur detta arbete kan bedrivas framöver när det gäller tandvård som tillhandahålls inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Utanför den tandvård som ges inom denna ram kommer det även fortsatt att vara möjligt att arbetsleda och att fördela arbetet i enlighet med ovan nämnda regler.

Med den föreslagna ändringen kommer det till exempel inte vara möjligt att få ersättning från det statliga tandvårdsstödet om en verksamhetschef gör bedömningen att en behandlare som inte har formell kompetens och där delegeringsbeslut inte finns ska utföra en tandvårdsåtgärd som kräver formell kompetens.

Förändring: 2 § tillförs text att behandlaren ska ha formell och reell kompetens för den aktuella uppgiften för att åtgärderna ska vara ersättningsberättigande. Det gäller även om behandlingen helt eller delvis delegerats.

En definition av vävnadsskada tillförs 4 §

Bakgrund: Försäkringskassan (via försäkringsodontologisk rådgivare - FOR) har inkommit med synpunkter om att det finns behov av att förtydliga begreppet vävnadsskada i föreskrifterna. Begreppet finns på tio ställen i nu gällande föreskrifter HSLF-FS 2023­:21. Detta i tre olika tillstånd (5071, 5072 och 5909), en åtgärd (302) samt i allmänna råd avseende överextendrade kronor/broar. På vissa ställen är det inte specificerat vilken skada som avses medan det på andra ställen uttryckligen står tand- eller mjukvävnadsskada.

Specifika tandvävnadsskador har egna tillstånd i föreskrifterna.

Förändring: En definition av vävnadsskada tillförs 4 §, definitioner. Vävnadsskada definieras som annan vävnadsskada än tandvävnadsskada.

Termen depuration tas bort

Bakgrund: Myndigheten har under flera år arbetat med att ensa språkbruket i föreskrifterna. Att begrepp och uttryck används konsekvent förbättrar och förenklar förståelsen för regelverket. I samband med att ändringar i föreskrifterna tagits fram till denna remiss passar myndigheten på att fortsätta detta arbete.

I åtgärderna för tandstensborttagning används både uttrycket depuration och mekaniskt avlägsnande av supragingival tandsten (åtgärd 207–209) samt mekanisk infektionsbehandling (åtgärd 341–343). Mekanisk rengöring (med handinstrument eller ultraljud) är begreppet som används i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård. Vid sjukdom är begreppet mekanisk infektionsbehandling.

Förändring: Ordet depuration tas bort i åtgärderna 207, 208, 209, 341, 342 samt 343.

Regel A.1 tillförs krav på att undersökningsfynd ska beskrivas i patientjournalen

Bakgrund: Regel A.1 anger att skäl till röntgenundersökning ska dokumenteras i patientjournalen. Detta för att motivera den strålningen som en röntgenåtgärd innebär för patienten. Det är viktigt att granska varje röntgenbild som har tagits och dokumentera eventuella fynd eller avsaknad av dessa. En röntgenbild som inte följs av behandlarens utlåtande är bara patientstrålning. Det är diagnostiken som är ersättningsberättigande och inte själva röntgenbilden.

Förändring: TLV föreslår införandet av ett krav i regel A.1 avseende dokumentation av fynden vid röntgen­undersökning (åtgärd 121, 123–128 och 131–134). Detta säkerställer att ersättning lämnas endast när röntgentagning följs av en diagnostisk granskning av bilderna, dvs. att röntgenåtgärden är utförd i sin helhet.

Skanning för dokumentation av ett tillstånd

Bakgrund: I regel C.0, D.1 och E.0 anges möjlighet att komplettera, genom foto, modell eller beskrivning i patientjournalen, dokumentationen av ett tillstånd, när detta krävs för att tillståndet ska framgå. Anledning till denna skrivning är att röntgentagningen inte ska vara ett krav för dokumentation av ett tillstånd, om den inte är odontologiskt motiverad.

På samma sätt som ett foto eller modell kan användas för att dokumentera ett tillstånd får även intraoral skanning användas, något som idag bara framgår av inledningstexten till 100-serien i tandvårds­föreskrifterna.

Förändring: Omformulering av regel C.0, D.1 och E.0 som medför att skanning ska kunna användas för dokumentation av ett tillstånd när detta är möjligt, i likhet med foto och modell.

Åtgärd 520–522 införs i regel C.0 och D.1

Bakgrund: Enligt regel C.0 och D.1 ska den aktuella tanden vara dokumenterad med befintlig aktuell röntgen innan behandling påbörjas med extraktion eller rotbehandling. En rotbehandling är påbörjad när tanden har trepanerats och i tandvårdsföreskrifterna finns det fler åtgärder än 501–504 som innefattar trepanering. Dessa åtgärder saknas från regel C.0 och D.1 vilket är ett förbiseende som i praktiken ställer olika krav på dokumentation av rotfyllnings­åtgärder och åtgärder för akut endodontisk behandling eller akut trepanation.

Förändring: Åtgärd 520–522 föreslås införas i regel C.0 och D.1, vilket innebär att den aktuella tanden ska vara dokumenterad med befintlig aktuell röntgen innan dessa åtgärder utförs.

Möjlighet att dokumentera ett 5000-tillstånd efter behandlingens början

Bakgrund: I regel D.1 ges möjlighet att dokumentera det aktuella reparativa tillståndet (4000-serien) även efter att behandlingen har påbörjats. Detta i de fall då dokumentationen inte är möjlig innan behandlingen påbörjas. Det finns liknande svårigheter med att dokumentera vissa tillstånd som avser rehabiliterande och habiliterande vård (5000-serien) utan att möjlighet ges att dokumentationen sker efter behandlingens början. Försäkringskassan har uppmärksammat TLV på denna problematik som försvårar myndighetens tillsynsarbete.

Förändring: Skrivningen Om dokumentation inte är möjlig innan behandling påbörjas ska den ske så snart det är möjligt föreslås tillföras regel E.0.

Justering av villkor för ersättning för tillstånd 3046

Bakgrund: För att ett rapporterat tillstånd ska berättiga till ersättning genom tandvårdsstödet ska villkoren för tillståndet vara uppfyllda. Villkoren består i vissa fall enbart av generella regler. Regel C.0 till exempel avser dokumentationsregler inför tandextraktion eller rotbehandling. Dessa villkor kopplade till regler anges först i tillståndstexten eftersom de är generella och finns ofta för ett flertal tillstånd. Det finns ibland också villkor som gäller för hela tillståndet och är då generella för det tillståndet. Mer specifika villkor kan gälla för vissa åtgärder kopplade till tillståndet och ska anges i texten efter de generella just för att de inte är applicerbara vid alla tillfällen tillståndet föreligger.

Exempel på tillstånd där både generella och specifika villkor anges är tillstånd 3046 Andra sjukdomar eller tillstånd i vävnaderna kring tänder eller implantat. Det är dock ett generellt villkor att "dessa tillstånd inte kan tillämpas när det finns ett specifikt tillstånd för sjukdomen eller skada inom tandvårdsstödet". Det innebär att skrivningen borde föregå de specifika villkoren om åtgärd 446, 448 och 541 i tillstånd 3046.

Förändring: Det sista stycket under villkor för ersättning i tillstånd 3046 flyttas högre upp, innan de specifika villkor som gäller för tillståndet.

Justering av villkor för ersättning för tillstånd 3161

Bakgrund: För att ett rapporterat tillstånd ska berättiga till ersättning genom tandvårdsstödet ska villkoren för tillståndet vara uppfyllda. Villkoren består i vissa fall enbart av generella regler. Regel C.0 till exempel avser dokumentationsregler inför tandextraktion eller rotbehandling. Dessa villkor kopplade till regler anges först i tillståndstexten eftersom de är generella och finns ofta för ett flertal tillstånd. Det finns ibland också villkor som gäller för hela tillståndet och är då generella för det tillståndet. Mer specifika villkor kan gälla för vissa åtgärder kopplade till tillståndet och ska anges i texten efter de generella just för att de inte är applicerbara vid alla tillfällen tillståndet föreligger.

Exempel på tillstånd där både generella och specifika villkor anges är tillstånd 3161 Instabil ocklusion i samband med långvarig käkledssmärta eller vid symptomatisk käkledsartros. Det är dock ett generellt villkor att "dessa tillstånd inte kan tillämpas när det finns ett specifikt tillstånd för sjukdomen eller skada inom tandvårdsstödet". Det innebär att skrivningen borde föregå de specifika villkoren om åtgärd 313, 314, 351 och 352 i tillstånd 3161.

Förändring: Det sista stycket under villkor för ersättning i tillstånd 3161 flyttas högre upp, innan de specifika villkor som gäller för tillståndet.

Förtydligande i tillstånd 4072 och 4073

Bakgrund: Indelningen av tillstånd i omfattande och icke omfattande upphörde 15 januari 2024. Ändringen innebar att ett antal tillstånd upphävdes, något som syftade till att förenkla regelverket. Tandslitagetillstånden delas efter ändringen i ett som avser abrasion och attrition (tillstånd 4072) och ett som avser erosion (tillstånd 4073), dvs. en indelning som har med skadans orsak att göra. Därför är det problematiskt att det i dessa tillstånd fortfarande anges att tandslitaget sträcker sig till dentinet. Den rekommenderade behandlingen, som dikteras av skadans omfattning, regleras av kronregel D.3 och därför är en ytterligare hänvisning till skadans omfattning i tillståndsrubriken förvirrande.

Förändring: TLV föreslår en ändring i tillstånd 4072 och 4073 för att förtydliga att dessa avser tandslitage orsakat av abrasion eller attrition respektive erosion oberoende av skadans omfattning.

Tillägg av åtgärd 811 i regel E.6

Bakgrund: Åtgärd 811 Cementering av lossnad tandstödd eller implantatstödd protetisk konstruktion, per stöd tillämpas som reparationsåtgärd för återcementering av lossnade konstruktioner, både på tänder och implantat. Tandvårdsersättning för åtgärden regleras av bland annat omgörningsregel E.5 i TLV:s föreskrifter som anger att reparation, i form av återcementering via åtgärd 811, inte ersätts inom tre år efter att vissa permanenta protetiska åtgärder har slutförts. De protetiska åtgärderna som avses är åtgärd 800 och 801 för tandstöddkrona, 806 för förankringselement vid avtagbar protes, 808 för innerkrona och 815 för sadelkrona.

Det är med dagens reglering dock ersättningsberättigande att återcementera en lossnad implantatkrona via åtgärd 811 inom tre år från implantatkonstruktionens slutförande. Detta är inte avsiktligt utan resultat av ett förbiseende i omgörningsreglerna och specifikt i regel E.6 som avser omgörning av delimplantat. Där saknas det restriktioner, i likhet med dessa i regel E.5, som begränsar ersättning av reparationsåtgärd 811 till endast implantatkonstruktioner äldre än tre år.

Förändring: TLV föreslår att Regel E.6 kompletteras med restriktioner avseende ersättning av åtgärd 811 i implantatkonstruktioner som inte är äldre än tre år.

⚠️Ändrade villkor för tillstånd 5032

Bakgrund: Tillstånd 5032 Entandslucka som ska behandlas med implantat… tillfördes stödet 2021-01-15 för fullt ersättningsberättigande implantatbehandlingar i entandslucka. Idag är ca 50% av alla implantat-behandlingar i entandsluckor fullt ersättningsberättigande med villkoret att ingen av granntänderna i luckan har någon omfattande restaurering. De andra 50% avser utbytesterapi där implantatbehandlingen byts mot en lägre tandvårdsersättning motsvarande en treledsbro (se punkt 20). När utbytesåtgärderna 925, 926, 928 och 929 för implantatbehandling vid tillstånd 5031 eller 5036 tas bort innebär det färre möjligheter att få tandvårdsersättning för implantatbehandling i en entandslucka. Med anledning av detta föreslås en lättnad i villkoren hos tillstånd 5032 till att även omfatta de omständigheter där en tand har en omfattande restaurering eller krona och där den andra tanden är vital och intakt eller ringa restaurerad.

En rotfylld tand kan ibland anses vara "ringa restaurerad" i de fall trepanationsöppningen endast omfattar en yta. Av denna anledning tillförs ordet "vital" så att rotfyllda tänder inte räknas in i denna definition. En rotfyllning försvagar alltid tanden oavsett hur lite tandsubstans som avverkas i krondelen. Det utökade tillståndet innebär att en granntand till luckan kan vara rotfylld men inte båda. Båda tänderna kan dock vara rotbehandlade i tillståndet under förutsättning att ingen av dessa tänder "har omfattande skada eller restaurering" enligt den första strecksatsen.

Förändring: En ny strecksats tillförs tillståndet:

Implantatbehandling är ersättningsberättigande när… "−en tand på ena sidan av tandluckan är intakt eller har ringa restaurering."

En definition på intakt och ringa restaurerad tand tillförs villkoren i åtgärden.

Åtgärder för etsbro 804 och 805 tillförs också tillståndet för de fall där en etsbro utförs som provisorium.

Ny regel E.17

Bakgrund: I och med ändringen av regel E.2 som infördes den 15 januari 2017 är en konstruktion som enbart innehåller en implantatkrona (åtgärd 852) och ett hängande led (åtgärd 853) utanför position 2–2 inte ersättningsberättigande.

Regel E.2 näst sista stycket, nedan benämnd A, påvisar inte vad som gäller när del av den implantatstödda konstruktionen är utanför tandvårdsstödet i och med att rehabilitering inom tandvårdsstödet endast gäller inom tandposition 6–6.

Vårdgivare har lämnat information till TLV att detta problem vid tillämpning av regeln uppkommer vid tillstånd 5448 när befintlig implantatkonstruktion med skada behöver göras om. Om konstruktionen delvis är förankrad med implantat utanför tandposition 6–6 ser inte Försäkringskassan den delen av behandlingen som inte är ersättningsberättigande.

Regel E.2 har således kommit att spärra tandvårdsstöd i situationer som går utanför det som stycket var tänkt att reglera.

Regel E.2 Begränsning implantatstödd protetik tillfördes genom omtryck HLSF-FS 2016:49 ytterligare två stycken, nedan benämnda A och B. Styckena hanterar olika regler kring extensionsled dvs. ett hängande led som endast är fäst åt ett håll.

A. Konstruktion bestående av ett (1) implantat med implantatkrona och ett (1) hängande led är endast ersättningsberättigande när hängande ledet finns inom tandposition 2–2.

B. Vid implantatstödd sektionsbro med fler än två extensionsled i följd är inte någon del av bron ersättningsberättigande.

I konsekvensutredningen från år 2016 går att utläsa vilka problem som styckena är tänkta att lösa:

A. Hängande led i tvåtandslucka som åtgärdas med ett implantat och ett extensionsled En konstruktion som består av endast ett implantat och ett extensionsled kan endast fungera om det hängande ledet finns inom tandposition 2–2. I övriga tandpositioner är det inte en rekommenderad behandling eftersom den innebär stora risker för komplikationer enligt sakkunniga protetiker. Regel E.2 tillfördes därför ett stycke om detta (enligt ovan) samtidigt som det i tillstånd för tvåtandslucka förtydligades att hängande led endast är ersättningsberättigande inom tandposition 2–2.

B. Begränsning av antalet extensionsled för sektionsbroar på implantat Vanligtvis placeras implantat med hängande led däremellan. Om implantaten vid friändstandlöshet placeras närmast restbettet och det maximala antalet ersättningsberättigande hängande led i stället placeras i följd distalt därom ökar risken för konstruktionen. Flera extensionsled i följd medför en risk för både konstruktionens och implantatens prognos. Vid sektionsbro på några få implantat är risken högre och i normalfallet bör endast ett extensionsled utföras. Regelverket innan år 2017 angav inte hur många extensionsled som var ersättningsberättigande, endast antalet hängande led som ersätts vid maximal utsträckning för tillståndet. Två alternativa lösningar diskuterades med sakkunniga protetiker. Det alternativ som förordades och sedermera beslutades, var en begränsning som innebär att om fler än två extensionsled i följd utförs, är inte någon del av bron ersättningsberättigande. Skälet till detta var att ytterligare extensionsled varken är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet eller patientsäkert då hela konstruktionen riskerar att förloras inklusive implantaten.

Förändring: Mot bakgrund av bemyndigandet i 22 § Förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd där det anges att "Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela föreskrifter om när förhandsprövning ska ske…" föreslås det att åtgärderna 852, 853 samt 858 ska kunna vara ersättningsberättigande inom tandposition 6–6 efter förhandsprövning om konstruktionen involverar implantat i tandposition 7 eller 8. Detta ska endast gälla vid ny konstruktion inom tillstånd 5448. Genom en förhandsprövning till Försäkringskassan innan behandling utförts kan således avsteg från regel E.2 (ovan) göras. Ny konstruktion för tandposition 7 eller 8 är fortsatt inte ersättningsberättigande.

TLV föreslår att tillägget läggs in i en ny regel, E.17.

Åtgärderna 871–878 i fler tillstånd

Bakgrund: Åtgärderna för implantatstödd täckprotes 871, 874 och 878 är idag ersättningsberättigande i tillstånd 5001 Helt tandlös underkäke och utförs 871, 872, 873, 874, 875, 876 samt 878 i tillstånd 5002 Helt tandlös överkäke. Åtgärderna 877 och 878 är ersättningsberättigande i tillstånd 5447 Implantatstödd konstruktion i helt tandlös käke… Detta innebär att behandling med implantatstödd täckprotes inte kan utföras hos patienter med enstaka tänder kvar utan att de först extraheras, något som enligt synpunktslämnarena kan vara odontologiskt svårt att motivera. TLV delar synpunkterna att det även bör vara ersättningsberättigande att göra täckproteser på implantat när det finns enstaka tänder kvar i en käke.

Förändring: Det finns tre tillstånd där åtgärderna kan tillföras:

Tillstånd 5016 Friändstandlöshet när samtliga tänder i position 1 och bakåt saknas samt tandlöshet som går över på motstående sida,

5035 Fyra- eller flertandslucka samt,

5448 Implantatstödd konstruktion i friändstandlöshet…eller flertandslucka med fraktur, annan skada eller slitage…

TLV föreslår att åtgärd 871–876 och 878 tillförs tillstånd 5016 och 5035. Åtgärd 877 och 878 tillförs tillstånd 5448. Kravet blir att tolv bredvidliggande tandpositioner åtgärdas.

Korsrestriktion mellan åtgärd 303 och 831

Bakgrund: Åtgärd 303 Sjukdoms- eller smärtbehandling, omfattande kan användas för "temporär basning av protes". Vid en temporär basning kan ibland protesbasen behöva justeras genom slipning och Försäkringskassan har då noterat att åtgärd 831 Justering av avtagbar protes ofta används för denna slipning som komplement till åtgärd 303 för själva basningen. I inledningstexten till 300-serien står det att "I åtgärderna ingår alla material och moment vid behandling…" vilket innebär att om protesen behöver slipas ingår detta i åtgärd 303 för den temporära rebaseringen.

Ett förtydligande behövs i dessa åtgärder så att de inte ska kunna användas för samma protes på samma dag.

Förändring: En korsrestriktion tillförs åtgärderna 303 och 831 så att de inte ska kunna användas för samma protes på samma dag.

Friläggning inom åtgärd 402

Bakgrund: Åtgärd 402 Tandextraktion, när separation eller friläggning krävs, en tand tillämpas bland annat när en tand extraheras efter friläggning. Vilka situationer som denna friläggning avser är dock otydligt för många behandlare, något som enligt Försäkringskassan har lett till att åtgärden har rapporterats på ett felaktigt sätt.

Förändring: TLV föreslår en omformulering i åtgärdstexten för att förtydliga tillämpningen av åtgärd 402. Ett tillägg i texten specificerar att åtgärden tillämpas när en hel eller delvis slemhinnetäckt tand behöver friläggas för att kunna tas bort.

Tilläggsåtgärd 420 med samma behandlare

Bakgrund: Försäkringskassan har inkommit med synpunkter på åtgärd 420 Implantat, per styck, tilläggsåtgärd. Enligt åtgärdstexten framgår att åtgärden är ersättningsberättigande endast tillsammans med åtgärd 421, 423 eller 425, det vill säga åtgärd för operation avseende käkbensförankrade implantat, under samma dag. Enligt nu gällande åtgärdstext finns inget som reglerar vem som kan rapportera tilläggsåtgärden. Därmed händer det att olika behandlare rapporterar den kirurgiska åtgärden och åtgärden för implantat. Denna möjlighet medför problem vid ett eventuellt behov av omgörning inom tre år efter slutförande av behandlingen. Det är också viktigt att implantatet rapporteras på den tandposition som avses något som också borde framgå av texten i åtgärd 420 för implantat.

Förändring: Texten "med samma behandlare" tillförs åtgärdstexten i åtgärd 420. I rubriken ersätts "styck" med "tandposition".

En korsrestriktion mellan åtgärd 420 och operationsåtgärderna 421, 423 och 425 tillförs också.

Justering i dokumentationskravet för tilläggsåtgärd 432

Bakgrund: Tilläggsåtgärd 432 Benaugmentation med benersättningsmaterial i samband med implantatinstallation, per kvadrant, tilläggsåtgärd tillämpas för sinuslyft med buckal entré, eller täckning av buckala eller linguala fenestrationer. Det framgår av sista stycket i åtgärdstexten att dokumentation av fenestrationer ska ske med foto, något som endast är möjligt när sådana fenestrationer har uppstått. Dokumentationskravet avser således endast de behandlingarna som utförs för att täcka fenestrationer och borde därmed placeras i motsvarande strecksats i åtgärdstexten.

Förändring: Meningen Dokumentation av buckala eller linguala fenestrationer ska ske med foto flyttas till den strecksatsen den tillhör och formuleras om.

⚠️Lättnader i restriktioner för åtgärd 446–448

Bakgrund: Användning av regenerativa metoder som tilläggsåtgärd, vid kirurgisk behandling av djupa benfickor hos patienter med tandlossning, har varit ersättningsberättigande inom tandvårdsstödet sedan september 2014. Införandet av tilläggsåtgärd 446, 447 och 448 har sedan dess möjliggjort patientersättning för rekonstruktiv behandling med membran, emaljmatrix protein eller benersättningsmaterial i de fall där parodontalkirurgin utfördes av specialisttandläkare eller tandläkare under specialistutbildning (ST-tandläkare).

Restriktionen som begränsade ersättningen för dessa åtgärder till endast specialist- eller ST-tandläkare infördes efter bedömningen att ett ordnat införande vore att föredra, i likhet med behandlingarna om benaugmentation.

TLV har tagit emot önskemål från tandvården om ändringar i regelverket som skulle innebära att åtgärd 446–448 även ersätts när de utförs av allmäntandläkare. Detta är också förenligt med kostnads­effektivitetsprincipen som ska vara en del i TLV:s arbete med tandvårdsstödet. Dagens restriktioner minskar patientens möjlighet att ta emot statlig ersättning för rekonstruktiv behandling eftersom remiss till specialisttandläkare krävs. Detta kan på grund av långa köer till specialist­tandvården och avsaknaden av specialisttandläkare i vissa delar i landet resultera i att patienten väljer att utföra behandlingen inom allmäntandvården och får därmed bekosta hela behandlingen själv. I många andra fall innebär avvaktan på specialistbehandling att ny ersättningsperiod inträder med högre patentkostnader som resultat. Det finns dessutom en risk att patienten i brist på specialisttandvård väljer andra, mindre optimala behandlingsalternativ med sämre långsiktig prognos än rekonstruktiv behandling.

I samråd med övriga myndigheter inom tandvården och i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård har ett förslag tagits fram som möjliggör för patienten att få statlig ersättning för behandling med åtgärd 446–448 även när dessa utförs inom allmäntandvården.

Förändring: Restriktionen att åtgärd 446, 447 och 448 ersätts endast när de utförs av specialisttandläkare inom parodontologi (eller käkkirurgi för åtgärd 448) samt för tandläkare under specialistutbildning, när behandlingen sker vid utbildningsklinik, tas bort. Behandling med åtgärd 446–448 kan således enligt förslaget även användas inom tandvårdsstödet av en allmäntandläkare med erforderlig kunskap inom området.

⚠️Ny åtgärd 711 för fyllning utförd av tandhygienist

Bakgrund: Tandhygienister utför ofta lagningar i fall där inte tandens hårdvävnad behöver avverkas exempelvis vid tandslitage. Det har ställts frågor kring hur dessa fyllningar ska rapporteras i tandvårdsstödet. Ska åtgärd 701 eller 704 användas eller någon av åtgärderna 301–304? Om dessa skador måste åtgärdas med lagning bör ambitionen vara att det ska vara permanenta lagningar. Referenspriserna för åtgärderna i 700-serien är beräknade på att en tandläkare utför arbetet. Det finns idag utbildningar för tandhygienister som avser både diagnostik och lagningar i tandslitagefall där lagningarna inte kräver att tandens hårdvävnad avverkas. Ett införande av en åtgärd för enkla lagningar utförda av tandhygienist är ett mer kostnadseffektivt utnyttjande av tandvårdsstödet.

Förändring: En ny åtgärd 711 för lagning utförd av tandhygienist tillförs.

Denna åtgärd tillförs tillstånden 4072, 4073, 4081 och 4772.

Tandhygienisternas behandlingspanorama inom stödet utökas till att omfatta diagnos av tandslitage

Bakgrund: För att skapa möjligheter till prevention av fortsatta skador av exempelvis dentala erosioner är det självfallet betydelsefullt att stor vikt läggs vid den tidiga diagnostiken och att registrering utförs rutinmässigt vid den kliniska undersökningen. I detta arbete är det viktigt att tandhygienister kan och får diagnosticera dessa skador inom tandvårdsstödet.

Förändring: Det tillförs möjlighet att diagnosticera tandslitage i basundersökningarna 111 och 112. Samtidigt förtydligas texten i åtgärd 113 som också tillförs tillstånd 1302 Behov av omfattande undersökning eller utredning.

Språklig justering i åtgärder för reparation av avtagbar protetik

Bakgrund: Åtgärderna för reparation av avtagbar protetik tillämpas för olika sorters lagningar eller rebaseringar av avtagbara proteser. I några av dessa åtgärder anges tydligt att de tillämpas för rebasering eller lagning av protes men detta förtydligande saknas i vissa åtgärder. Även om tillämpningen av dessa åtgärder fungerar problemfritt för de behandlare som använder dem, är det viktigt att föreskriftstexterna är både enhetliga och så korrekta som möjligt. Detta för att texterna ska kunna tolkas och uppfattas korrekt inte enbart av vårdgivare men i största möjliga mån även av patienter, myndigheter, juridiska ombud och domstolar.

Förändring: Orden av protes läggs till i åtgärdstexten för åtgärd 833, 834, 836 och 837 för att förtydliga vad rebasering eller lagning avser.

⚠️Ny åtgärd 820 för skena med tandersättning för temporärt bruk

Bakgrund: Det har inkommit frågor till TLV om hur temporära ersättningar i sk retentionsskenor i plast (exempeltyp Essix, Duran mfl) med tandersättning kan rapportertas i tandvårdsstödet. Det har framkommit att sådana temporära konstruktioner idag rapporteras med åtgärd som avser partiell protes, utan metallskelett eller för temporärt bruk (åtgärd 822 och eventuellt 823). Referenspriset för dessa åtgärder är inte beräknade på att åtgärden rapporteras för retentionsskenor i plast med tandersättning, vilket innebär att ersättningen i dessa fall blir omotiverat hög.

Förändring: TLV föreslår en ny åtgärd 820 för temporär ersättning utformad som en retentionsskena i plastmaterial med tandersättning. Åtgärden tillförs två tillstånd (5005 och 5006). Tillägget medför också ändringar i rubriktexten till tillstånd 5005 och i villkorstexten till både 5005 och 5006.

⚠️Utbytesåtgärderna 925 och 928 för implantatoperation tas bort

Bakgrund: Vid entandslucka tillstånd 5031 eller 5036 är en treledsbro den behandling som är ersättningsberättigande. Om behandlaren i samråd med patienten i stället väljer ett implantat görs ett utbyte och samma tandvårdsersättning som den ersättningsberättigande behandlingen treledsbro utgår. I Försäkringskassans system registreras en bro trots att ett implantat installerats i luckan. Detta innebär att tänderna på båda sidor om implantatet är låsta för fast protetik under tre år då de är registrerade som brostöd hos Försäkringskassan. Om någon av dessa tänder skulle behöva tandstödd protetik utgår ingen tandvårdsersättning inom de första tre åren. Att byta ut en behandling (implantat) mot en fiktiv behandling (treledsbro) som också ligger till grund för omgörningsreglerna har visat sig mycket svårt att förstå för både behandlare och patienter. Den administrativa hanteringen hos Försäkringskassan är också komplicerad.

Att göra en implantatbehandling i en entandslucka var endast möjligt med utbytesåtgärder innan 2021. Med föreskriftsändringarna från och med 2021-01-15 tillfördes tandvårdsstödet ett nytt tillstånd 5032 Entandslucka som ska behandlas med implantat… där, med vissa villkor, behandling med ett implantat blir fullt ersättningsberättigande i en entandslucka. Villkoren är att inte någon av granntänderna har omfattande restaurationer. Sen dess har antalet utbytesåtgärder för implantat halverats.

På grund av de krångliga och svårförståeliga omgörningsreglerna vill TLV nu ta bort utbytesåtgärderna för implantat helt och utöka den ersättningsberättigande implantatbehandlingen för tillstånd 5032 (se punkt 8). Om båda granntänderna har mycket omfattande restaurationer kommer endast en tandstödd bro att vara ersättningsberättigande i tillstånd 5031 och 5036. I de fallen finns inte längre möjligheten till utbytesterapi med tandvårdsersättning.

Förändring: Utbytesåtgärderna 925 och 928 för den kirurgiska delen av implantatbehandlingen i tillstånd 5031 och 5036 tas bort. Utbytesåtgärderna 926 och 929 för den protetiska delen behålls under ett års tid. Detta för att möjliggöra slutförandet av en utbytesterapi som påbörjades innan den 15 januari 2025.

Den föreslagna ändringen medför därmed behov av övergångsbestämmelser. Detta eftersom det kan förekomma att implantatbehandlingar där utbytesåtgärder används påbörjas innan den 15 januari 2025 men inte slutförs förrän efter det datumet. Eftersom utbytesåtgärderna inte kommer att vara möjliga att rapportera in efter den 15 januari 2025 och därmed inte berättiga till ersättning kommer det att uppstå en situation där en behandling som när den påbörjades täcktes av det statliga högkostnadsskyddet på ett mer omfattande sätt än när behandlingen avslutades. Vårdgivaren kommer att ha behov av att täcka den uppkomna mellanskillnaden. För att detta inte ska drabba patienten föreslår TLV en övergångs­bestämmelse som möjliggör för behandlaren att rapportera in åtgärden enligt följande.

"För implantatoperation med utbytesåtgärd 925 eller 928 som har rapporterats innan den 15 januari 2025 och inte omfattas av tillstånd 5032 i denna författning, ska den efterföljande protetiska behandlingen fortsatt rapporteras med utbytesåtgärd 926 eller 929. Denna övergångsregel gäller dock längst till och med den 14 januari 2026."