Konsekvensutredning för tandvårdsföreskrift 2026:22
⚠️Nya paragrafer 7–9 §§ om vilken legitimation eller behörighet som krävs för att en viss tandvårdsåtgärd ska vara ersättningsberättigande
Bakgrund: Det finns behov av att. Detta för att det statliga tandvårdsstödet ska vara kostnadseffektivt, det vill säga att rätt ersättning ska lämnas för rätt åtgärd som utförs av personal med rätt kompetens. Försäkringskassan ska också kunna programmera IT-systemet för det statliga tandvårdsstödet på ett ändamålsenligt sätt.
TLV bedömer att det tydligaste sättet att införa nya reglerna om vilken legitimation eller behörighet som krävs för att ersättning ska lämnas för tandvårdsåtgärder är genom tre nya bestämmelser i föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd, 7–9 §§, varav två bestämmelser får tillhörande tabeller.
För att det statliga tandvårdsstödet ska vara kostnadseffektivt är det nödvändigt att tandvårdsåtgärderna tillämpas på avsett sätt. Det innebär bland annat att den behandlare som utför en tandvårdsåtgärd har den legitimation eller behörighet som TLV har utgått ifrån vid beräkning av referenspriset för den specifika åtgärden.
Referenspriserna som används i det statliga tandvårdsstödet är beräknade utifrån att en eller flera behandlare med specifik legitimation eller behörighet ska utföra åtgärden. När TLV har bedömt vilken kompetens som är nödvändig för respektive åtgärd har myndigheten utgått ifrån den kompetens som de olika utbildningarna inom tandvården leder till. Exempelvis ingår det inte i någon annan utbildning än tandläkarutbildningen att göra rotfyllningar. TLV har därför beräknat referenspriser utifrån kostnaden för just den yrkesgruppen för åtgärderna 501–504 som avser rotfyllning.
Vissa behandlingar kan utföras av både tandhygienist och tandläkare. I en del fall har TLV separata åtgärder för respektive legitimationsyrke med referenspris beräknat på den kompetens behandlaren har. Exempel på det är åtgärd 111 Basundersökning, utförd av tandhygienist med ett referenspris om 985 kronor och åtgärd 101 Basundersökning, utförd av tandläkare med ett referenspris om 1 100 kronor. Det finns också åtgärder som, trots att de kan utföras av båda yrkesgrupperna, har fått ett referenspris baserat på tandhygienistens kompetensnivå. Exempel är åtgärderna 340–343 där ingen extra kompensation i referenspriset utgår i de fall behandlaren är tandläkare. Dessa åtgärder ingår i utbildningarna för både tandhygienister och tandläkare, men i praktiken utförs dessa behandlingar nästan uteslutande av tandhygienister. Av denna anledning, och för att uppfylla kravet på kostnadseffektivitet, har TLV bedömt att referensprisnivån för dessa åtgärder ska motsvara tandhygienistens kompetens.
TLV ska samverka med Försäkringskassan i frågor om det statliga tandvårdsstödet (2 b § förordningen med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket). TLV har fått information från Försäkringskassan om att det finns behov av förtydliganden i föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd om vilken legitimation eller behörighet som behandlaren ska ha för att ersättning ska lämnas för en utförd åtgärd. Förtydligandena är nödvändiga för att Försäkringskassan ska kunna programmera ersättningssystemet för det statliga tandvårdsstödet så att det inte går att begära ersättning för en tandvårdsåtgärd om behandlaren inte har nödvändig legitimation eller behörighet att utföra tandvårdsåtgärden. Den föreslagna ändringen är också nödvändig för att Försäkringskassan ska ha en rättslig grund i ärenden om återkrav av ersättning när en behandling har utförts av en behandlare utan tillräcklig legitimation.
Förutsättningar för att en vårdgivare ska kunna få ersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd Sedan den 1 januari 2026 är det enligt 3 kap. 1 § första stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd en förutsättning för att kunna få statlig tandvårdsersättning att tandvårdsåtgärden har utförts av en av en legitimerad tandläkare eller någon som särskilt förordnats att utöva yrket, en legitimerad tandhygienist, eller efter delegation enligt 6 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
TLV kan konstatera att det framgår av förarbetena till den aktuella bestämmelsen att regeringen har bedömt att behörighetskraven ska formuleras som villkor för att en vårdgivare ska kunna få ersättning enligt lagen. Det innebär att om ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder utförs av en icke-legitimerad person utan delegation får ändå patienten tillgodoräkna sig kostnaden för tandvården vid beräkningen av högkostnadsskyddet. Försäkringskassan kan fortfarande hålla inne ersättningen till vårdgivaren i avvaktan på utredning eller besluta om återbetalningsskyldighet mot vårdgivaren. Om kravet på behörighet i stället hade ställts upp som en förutsättning för att en tandvårdsåtgärd ska vara ersättningsberättigande, skulle det innebära att en åtgärd som utförs i strid med behörighetskraven inte ska läggas till grund för beräkningen av patientens högkostnadsskydd. Regeringen ansåg att det är orimligt att patienten ska åläggas ett ansvar att själv kontrollera exempelvis tandläkarens eller tandhygienistens legitimation eller särskilda förordnande för att kunna få tandvårdsersättning. (prop 2025/26:7 s. 53 f)
I föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd föreskriver TLV om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna. Föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd utgår ifrån att behandlaren fastställer vilka tillstånd som föreligger hos patienten för att sedan bedöma vilka tandvårdsåtgärder som uppfyller förutsättningarna för tandvårdsersättning enligt STL (2 § första stycket föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd). Utgångspunkten är således att behandlaren förutsätts vara bäst lämpad att bedöma i vilken omfattning utförd behandling kan vara ersättningsberättigande enligt STL. Patienten ska kunna lita på behandlarens kompetens och kunskap om relevanta regler och har varken ansvar för eller förutsättningar att själv kontrollera behandlarens bedömning.
Gör behandlaren en felaktig bedömning av om en viss tandvårdsåtgärd är ersättningsberättigande kan Försäkringskassan rikta återkrav mot behandlaren, utan att vårdgivaren i sin tur kan kräva patienten på ytterligare ersättning för den utförda behandlingen. Gäller ett återkrav en behandling i en redan avslutad ersättningsperiod påverkar återkravet inte var i högkostnadsskyddet patienten befinner sig. Gäller återkravet en pågående ersättningsperiod kan det däremot påverka var i högkostnadsskyddet patienten befinner sig. Denna hantering har fungerat väl sedan tandvårdsreformen infördes 2008. TLV har sedan 2024 liknande regler som de som föreslås nu i 5 a § föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd där det framgår vilken specialistkompetens som krävs för att tandvårdsåtgärder ska få tillämpas till referenspris för specialisttandvård.
Detta sätt att hantera det statliga tandvårdsstödet har fungerat väl under lång tid och har heller inte ifrågasatts inom ramen för den senaste reformen. TLV bedömer därför att det som framgår av förarbetena avseende förutsättningarna för vårdgivare att få ersättning inte är avsett att påverka utformningen och hanteringen av föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd. Mot den bakgrunden bedömer TLV att det som beskrivits ovan i förarbetena inte utgör ett hinder för de regler som TLV nu föreslår och som specificerar vilken behörighet som krävs för att ersättning ska kunna lämnas för tandvårdsåtgärder. TLV anser att ersättning ska lämnas för sådana åtgärder som behandlaren är behörig att göra, förutsatt att övriga krav i föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd är uppfyllda. Eftersom Socialstyrelsens föreskrifter om behörighet inom tandvården inte är tydliga avseende vad som ingår i en legitimerad tandhygienists kompetensområde och det är nödvändigt att regelverket för statligt tandvårdsstöd är tydligt avseende under vilka förutsättningar en åtgärd berättigar till ersättning behöver TLV tolka Socialstyrelsens föreskrifter. TLV tolkar 3 § Socialstyrelsens behörighetsföreskrifter inom tandvården som att det som ingår i högskoleutbildningen till tandhygienist motsvarar tandhygienistens kompetensområde. Därför har TLV utgått ifrån vad som ingår i högskoleutbildningen till tandhygienist i förslaget till ny 8 § i föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd. Uppgifter om utbildningens omfattning och innehåll har hämtats från kursplaner för tandhygienistutbildningen.
Eftersom föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd uppdateras årligen kan bestämmelsen komma att ändras relativt snabbt om det finns behov, exempelvis om högskoleutbildningen för tandhygienister ändras på ett sådant sätt som påverkar deras kompetensområde.
Förändring: TLV föreslår att tre nya paragrafer läggs till föreskrifterna om statligt tandvårdsstöd, 7–9 §§. Dessa ska specificera vilka tandvårdsåtgärder som kan ge rätt till tandvårdsersättning när de utförs av legitimerad tandläkare, legitimerad tandhygienist, ej legitimerad tandvårdspersonal eller annan personal efter delegering.
Etsbro ersätts i tillstånd 5006
Bakgrund: Det är inte ovanligt att patienter, till följd av exempelvis trauma, förlorar tandens kliniska krona medan roten kvarstår. I synnerhet hos yngre patienter är det av avgörande betydelse att behålla roten i käkbenet så länge som möjligt för att motverka den naturliga benresorption som oundvikligen följer efter en extraktion. Vid förlust av en framtand i tidig ålder är bevarandet av det alveolära benet en förutsättning för en lyckad framtida implantatbehandling och ett estetiskt tillfredsställande resultat. Det förekommer även kliniska fall där bevarandet av roten beror på andra faktorer, såsom extraktionens komplexitet eller patientens allmänna hälsotillstånd. Om roten är belägen djupt i käkbenet kan ett avlägsnande vara förenat med betydande risker, då ingreppet riskerar att bli för traumatiskt för omkringliggande vävnader eller intilliggande anatomiska strukturer. I sådana scenarier kan det vara en indikation att låta roten stanna kvar under observation. En etsbro kan i dessa fall fungera som en adekvat, långtidstemporär lösning. De behandlingsalternativ som finns för att hantera den kliniska situation som uppstår när en tand saknar krondel (tillstånd 5006) är få. Vid dessa situationer hänvisas patienten till en avtagbar partialprotes för att ersätta en enskild tand i dagens regelverk. Detta betraktas i många fall som en otillfredsställande lösning. Ur ett funktionellt perspektiv ger protesen ofta sämre passform och nedsatt tuggförmåga. Ur ett psykosocialt perspektiv kan den också upplevas som mindre estetisk och mindre bekväm vilket ger försämrat självförtroende i sociala sammanhang, särskilt för yngre individer. Därutöver uppstår en klinisk utmaning när de intilliggande tänderna är helt intakta. Konventionell broterapi innebär irreversibel avverkning av frisk substans på stödtänderna, vilket strider mot principen om minimalinvasiv tandvård.
Förändring: För att säkerställa ändamålsenlig behandling i framtiden föreslås att etsbro (åtgärd 805 och 804) inkluderas som ett ersättningsberättigande alternativ även i de fall där tandens rot lämnas kvar i käkbenet inom tillstånd 5006 för tandposition 3–3.
Regel E.9 tillförs åtgärd 861–863 och 865
Bakgrund: Vid rehabilitering av saknade tänder med tand- och implantatstödd protetik samt tillhörande implantat och operationsåtgärder finns det regler om när en behandling måste göras om. Inom ett alternativt tre år efter åtgärderna är slutförda betalas inte nytt tandvårdsstöd ut om de måste göras om på samma sätt. Det finns dock undantag, vilka anges i regel E.9. Regel E.9 innebär att tandvårdsersättning i vissa fall kan lämnas på nytt även om omgörningstiden ännu inte passerats efter en förhandsprövning. Detta gäller till exempel när en konstruktion behöver göras om på grund av yttre våld eller andra omständigheter som patienten inte kan råda över. Försäkringskassan har nu uppmärksammat att det finns ett förbiseende i regel E.9. Ett särskilt problem uppstår när en avtagbar implantatstödd protes behöver göras om, men där en ny avtagbar konstruktion inte längre är odontologiskt lämplig. I sådana fall kan en fastsittande implantatstödd konstruktion vara den enda möjliga behandlingen. I dag saknas dock åtgärder i E.9 som gör det möjligt att bevilja tandvårdsersättning för en fastsittande konstruktion i denna situation. Det innebär att Försäkringskassan inte kan ersätta en odontologiskt motiverad behandling, trots att behovet av omgörning beror på en omständighet som regel E.9 egentligen är avsedd att täcka. Att problemet inte har uppmärksammats tidigare beror troligen på att mycket få sådana ärenden av den typen har förekommit mellan 2009 och 2025.
Förändring: Regel E.9 tillförs åtgärdskoder 861–863, 865 för fastsittande käkbensförankrad konstruktion.
Översyn av tider för efterkontroll mellan åtgärdsgrupperna
Bakgrund: Det förekommer, enligt information som kommit till TLV från patienter och Försäkringskassan, att vårdgivare förskjutit besök för att hantera besvär efter utförd behandling tills att de tidsgränser som finns för efterhandskontroll har passerats. I regelverket finns det idag tidsangivelser på 14 dagar samt tre månader för kirurgiska respektive protetiska åtgärder. Inom denna tid från en utförd åtgärd ingår att behandlaren ska följa upp med kontroller, eventuella justeringar, hantering av efterbesvär och komplikationer, utan att debitera patienten och begära ersättning från staten för ytterligare en åtgärd i det statliga stödet. Olika åtgärder har emellertid olika långa tider för när uppföljning, stöd och hantering av efterbesvär ska ingå. För vissa åtgärder har det inte funnits några tider angivna. Det finns således ingen samlad tidsgräns för när det är möjligt att debitera ytterligare åtgärder för t.ex. kontroller, justeringar eller uppföljning. För protetiska konstruktioner gäller tre månader och för kirurgiska behandlingar 14 dagar. Fyllnings¬terapier samt endodonti har ingen tidsgräns angiven. Avsaknaden av en tydlig tidsgräns för hur länge uppföljning, hantering av efterbesvär och justeringar ingår i en utförd åtgärd skapar otydlighet både för behandlare, patienter och Försäkringskassan när det gäller vilka regler som gäller. Enligt information som TLV fått från vårdgivare har detta bland annat lett till att tandvårdsersättning för undersökning av läkning eller diagnostisering av besvär (åtgärd 103) har återkrävts vid Försäkringskassans efterhandskontroller, i vissa fall ett år efter rotfyllningstillfället. Om föreskrifterna inte anger tydliga ramar för vad som ska ingå i en åtgärd och under hur lång tid statlig ersättning inte kan lämnas på nytt för uppföljning kopplad till samma åtgärd, riskerar både vårdgivare och patienter att hamna i en situation där regelverket tillämpas osäkert och oförutsägbart.
Förändring: Tiden för att följa upp med kontroller, göra justeringar, hantera eventuella efterbesvär och komplikationer efter slutförd åtgärd, ses över i föreskrifterna och anges även i de åtgärdsgrupperna där den idag saknas. - För kirurgiska åtgärder förblir tiden 14 dagar avseende tand- och implantatborttagningar utan lambå (åtgärd 401–403, 406, 410 och 436). - För lambåoperationer (åtgärd 404, 405, 407–409, 421–433, 446–448, 451–454) införs en tidsgräns på 3 månader. En längre tid än konventionella kirurgiska ingrepp motiveras av fundamentala skillnader i biologisk läkningsprocess, klinisk komplexitet, risknivå och komplikationsfrekvens, behandlingskostnad och patientinvestering samt odontologisk standard och evidens. - För rotbehandlingar och apikalkirurgi inför tre månaders tidsgräns för att möjliggöra upptäckten av sena komplikationer vilka inträffar vanligtvis inom fyra till tolv veckor (exempelvis kvarvarande infektion eller missad kanal). Detta överensstämmer med reglerna som de flesta grannländerna följer avseende den tiden då uppföljning av rotbehandling ingår i åtgärden. För fyllningsåtgärderna föreslås tre månaders tidsgräns vilket motiveras av att den biologiska anpassningen efter en fyllning oftast blir fullständig efter 3–6 månader. Det har också konstaterats att de flesta komplikationer (fyllningsfraktur, kontaktpunktsproblem, ocklusala problem, långvarig känslighet och även fördröjd pulpanekros) inträffar inom 2–12 veckor.
Åtgärd 820 förtydligas
Bakgrund: Tänder kan stå på avvikande sätt i munnen, det kan vara väldigt trångt, glest, överbett, underbett med mera vilka alla kan kallas bettfel. Att använda "osynlig tandställning" för att rätta till tandraden och en rad olika bettfel har blivit allt vanligare. En osynlig tandställning är en serie genomskinliga plastskenor som är avtagbara och som, genom att bytas ut med jämna mellanrum, gör små, stegvisa förflyttningar av tänderna. Tidigare var fastsittande tandställning, ofta kallad "räls" det som användes, vilket både syns och kan vara besvärande ur bekvämlighetssynpunkt. TLV har fått information från Försäkringskassan om att åtgärd 820 Skena med tandersättning för temporärt bruk felaktigt har använts vid debitering av tandreglering med osynlig tandställning. Åtgärd 820 togs fram för att möta behovet av en specifik åtgärd för temporära ersättningar i så kallade retentionsskenor i plast (till exempel Essix, Duran med flera) som innehåller tandersättning. Dessa typer av temporära ersättningar används i klinisk praxis som interimslösning i samband med rehabiliteringsbehandlingar där saknade tänder ersätts, och är inte avsedda att användas i tandregleringssyfte. Vid beräkningen av referenspriset för åtgärd 820 har TLV, utöver den tandtekniska kostnaden och kostnaderna för material, även räknat med en kortare behandlingstid. Varken åtgärdsbeskrivningen eller referenspriset motsvarar således tandregleringsbehandling med plastskenor.
Förändring: För att förebygga felaktig användning föreslår TLV ett tillägg till villkoren. "Åtgärden är inte ersättningsberättigande för tandregleringsbehandling med multipla plastskenor."
⚠️Ny tilläggsåtgärd 505 för revisionsbehandlingar
Bakgrund: En återkommande synpunkt tandvårdens företrädare lämnat är att revidering av rotfyllningen i tidigare rotfylld tand är komplicerade och ofta tar betydligt längre tid än vanliga rotbehandlingar. I och med den nya tandvårdsreformen som ökar efterfrågan på tandvård från äldre patienter kan det också bli fler tänder med behov av ett ökat antal revisionsbehandlingar. På grund av den ökade svårighetsgraden samt det reglerade referenspriset för behandlingar inom den särskilda tandvårdsersättningen finns det ¬en risk att revisions‑behandlingar väljs bort till förmån för tandextraktion och efterföljande rehabilitering med fast tand‑ eller implantatstödd protetik. En sådan utveckling skulle öka kostnaderna för tandvårdsstödet och innebära att tandvården avviker från lagens syfte att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Det riskerar dessutom att leda till mer omfattande och invasiva behandlingar för patienterna, med längre behandlingstider och högre komplikationsrisk.
Förändring: TLV föreslår en tilläggsåtgärd för revisionsbehandling per reviderad rotkanal. Som tilläggsåtgärd måste den rapporteras vid samma tillfälle som rotfyllningen slutförs tillsammans med en av grundåtgärderna 501–504. Det är antalet reviderade kanaler som avgör hur många tilläggsåtgärder som får rapporteras, dock högst fyra per tandposition och ersättningsperiod. Detta innebär inte att en tand med en kanal kan revideras fyra gånger, eftersom åtgärd 501 endast får rapporteras en gång per tand under samma ersättningsperiod. Antalet kanaler som ska revideras ska kunna styrkas med röntgendokumentation. Kanaler som inte tidigare har rotfyllts i en redan rotfylld tand är inte berättigade till tilläggsåtgärd.
⚠️Ny tilläggsåtgärd 524 vid multipla stiftborttagningar
Bakgrund: Ett av de mer tids- och precisionskrävande jobben inom tandvården kan vara när en behandlare måste borra bort ett cementerat stift i en rotkanal för att exempelvis komma åt en infektion under roten. Tandvårdsstödet har för narvande en åtgärd för borttagning av stift i rotkanal, åtgärd 523, oavsett antal stift i tanden. Det kan vara enkelt att ta bort ett stift men är ofta en mycket tidskrävande behandling. Tänder med flera rötter kan ha fler än ett stift vilket gör stiftborttagningen mer komplicerad. Den extra tid och extra kostnad det kan medföra innebär ofta att patienten får betala ett högre pris för stiftborttagning men utan statligt stöd när flera stift ska tas bort. Det kan leda till att patienter väljer bort vävnadsbesparande behandling. Det är därför motiverat att patienten får möjlighet till ökat tandvårdsstöd när fler än ett stift per tand behöver avlägsnas.
Förändring: TLV föreslår en tilläggsåtgärd till åtgärd 523 Stiftborttagning som kan nyttjas till ytterligare ett eller två stift i rotkanaler. Antalet stift som ska avlägsnas ska kunna styrkas med röntgendokumentation. Åtgärden ska endast vara ersättningsberättigande tillsammans med åtgärd 523 under samma dag med samma behandlare.
Förtydligande om material i åtgärd 861–863 och 865
Bakgrund: Den senaste utvecklingen av 3D-skrivarteknik inom tandteknik har resulterat i fler alternativ av både material och metoder för framställning av protetiska konstruktioner. TLV har mottagit frågor angående materialval för helkäksimplantat-broar, åtgärd 861–863, 865. Frågeställarna önskar ett klargörande kring åtgärdstexten, som specificerar att broskelettet för helkäksimplantaten kan tillverkas med 3D-teknik. Åtgärd 861–863 och 865 avser en permanent implantatstödd bro, vilket innebär att den ska tillverkas av material avsett för långvarig användning. Enligt allmän uppfattning bör en implantatbro ha en livslängd på minst 10 år, med en potentiell livslängd på upp till 20–30 år, beroende på skötsel och vilket material som används. De mest hållbara materialen som för närvarande används är titan eller kobolt-krom med proteständer, titan eller kobolt-krom med påbränt porslin eller fullzirkonia (för metallfria alternativ). Ett keramiskt skelett i zirkoniumoxid fräses i specialiserade dentala fräsmaskiner, medan titan och kobolt-krom oftast 3D-printas med hjälp av industriella laserskrivare som smälter samman fint metallpulver. Dessa metoder möjliggör en högre precision och bättre mekaniska egenskaper jämfört med traditionellt gjutna broskelett. I åtgärd 861–863 och 865 specificerar TLV att broskelettet kan vara gjutet, fräst eller framställt med 3D-teknik, vilket omfattar de metoder som nämnts ovan. Det är viktigt att klargöra detta i ljuset av att protetiska konstruktioner också görs av nya kompositmaterial (som kan vara förstärkta med keramiska partiklar) och olika polymerer (som bioplast PEEK) med hjälp av 3D-skrivarteknik. Dessa material kan vara fördelaktiga att använda som interimslösningar medan den slutgiltiga konstruktionen inväntas, eller som en långtidstemporär lösning.
Förändring: Åtgärdstexten för åtgärd 861–863 och 865 kompletteras med förtydligande att broskelettet ska vara framställt i metall eller helkeramik.